为切实解决群众尤其是慢病群体看病不便等急难愁盼问题，提升慢病服务能力，龙陵县在全面推进紧密型县域医共体建设的基础上，不断加强百县工程临床服务“慢病管理”中心建设，探索打造“智能化”医共体慢病管理平台，构建“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的慢病健康管理体系。

自平台上线以来，已建立（整理）个人健康档案244225份，其中高血压患者27833人，糖尿病患者6111人，家庭档案2422份。血糖监测共9926人次，“红色”“黄色”“绿色”分别为1533人次、2633人次、1538人次，协诊率达100％，基本实现了全流程、线上线下相结合的慢病服务模式。

“我们关联了医共体在用的公卫系统、HIS系统、血糖系统、心电系统等院内管理系统，患者在医疗机构检测或居家监测的血糖、血压数据可以实时上传到平台”。医共体慢病管理中心负责人熊灿珍说道。据悉，该“平台”将医共体总院、分院临床诊疗数据与健康档案连通，将慢病“一网归集、闭环管理”，为慢病管理中心管理患者提供了全流程一站式服务。

近年来，龙陵县积极响应健康中国战略，大力推动百县工程临床服务“慢病管理中心”的建设工作。加强对高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病等主要慢性病的协同共管与信息共享，形成以政府为主导、县医院为核心、基层医疗卫生机构为重心，覆盖 “防、筛、诊、治、管”全流程的县域慢病协同管理体系。

通过打造“智能化”医共体慢病管理平台，由村级医疗机构初步筛查识别患者上转至乡镇慢病管理服务站，稳定期患者由乡镇慢病管理服务站制定诊疗方案并下转至村级随访管理；不稳定期患者上转至县级慢病管理中心进一步有效治疗，待病情稳定后下转至乡镇慢病管理服务站制定个性化长期治疗方案，并下转至村级医疗机构负责随访管理。

同时，医共体成立了影像、检验、心电、病理、消毒供应资源共享“五大中心”，全县实现分院检查、总院诊断、结果互认，群众在“家门口”享受到县级医院同质化诊疗服务；通过建设“胸痛单元”，提高基层急救能力，打通胸痛诊疗的“最后一公里”，“胸痛单元”的铺开，将关口前移，做好疾病的早预防，确保心血管急危重症患者的救治效率，有效解决区域内高危胸痛患者的救治难题。

医共体理事会理事长王耀昌表示，探索打造“智能化”医共体慢病管理平台是贯彻落实国家对县域慢病管理工作和云南省“百县工程”要求的重要举措。我们将依托慢病管理中心建设，形成与县域内各医疗卫生机构有效联动，对慢性疾病实施有效管理，降低高危人群发病风险，减少和预防慢病发病、死亡和致残率，造福广大人民群众。