龙陵县防贫保险项目服务手册

前言

为全面落实中共中央、国务院《关于打赢脱贫攻坚战的三年行动的指导意见》（中发〔2018〕16号）和中国保监会、国务院扶贫办《关于做好保险业助推脱贫攻坚工作的意见》（保监发〔2016〕44号）的工作部署，探索和创新保险扶贫的有效方式，发挥商业保险在助力脱贫攻坚方面的良好作用，确保保险扶贫工作取得实效。根据保山市委、市政府提出的“未贫要防”的决策部署，在全力脱贫攻坚的基础上，科学建立精准防贫长效机制，有效防止因灾、因病、因意外身故造成的贫困或重反贫困，主动控制贫困增量，进一步推动全市精准防贫，全面助力脱贫攻坚工作。

第一部分保险概况

1.1、防贫对象、投保人、保险人、被保险人

1、防贫对象

全县乡村户籍人口。

2、投保人、被保险人、保险人

投保人：龙陵县人民政府扶贫开发办公室。

被保险人：防贫对象，最终以投保人提供并确认的名单为准。

保险人：中国太平洋财产保险股份有限公司龙陵县支公司。

1.2保障对象

1、因疾病（意外）住院医疗保险救助的对象为全市乡村户籍人口中医疗保障扶贫对象（建档立卡贫困人口、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人）以外的人员。

2、因自然灾害住房损失和意外事故身故的保险救助对象为本市所有乡村户籍人口。

1.3保障责任及赔付标准

1、因疾病（意外）住院医疗保险救助

被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险等取得医疗费用补偿后的个人支付部分，按以下标准进行赔付：

起付线	个人支付医疗费用给付比例	年度累计给付限额
11,280元/人·年	70%	21,000元/人

注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。

起付线11,280元/人·年是指：年度内累计医保范围内的个人支付费用超过11,280元时，防贫保险对于11,280元以上的部分进行救助。

计算公式=（医保范围内的自付部分-起付线11,280）×70%

例1：甲生病住院，扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为41,280元，扣除11,280元/人·年的起付线金额后剩余30,000元，按70%赔付，即赔付21,000元。

例2：乙生病连续住院多次，第一次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为5,000元；第二次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为5,500元；第三次扣除城乡居民基本医疗保险、大病保险补偿后，符合城乡居民基本医疗保险报销范围内的个人支付部分为3,000元，三次累计个人支付部分13,500元/人，扣除11,280元/人·年的起付线金额后剩余2,220元，按70%赔付，即赔付1,554元。

2、因自然灾害住房损失救助

因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即正房，指房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损的，按以下标准进行赔付：

家庭财产损失额	起付线	给付比例	年度累计给付限额
部分损失	10,000元/户·次	70%	21,000元/户
倒塌或判定全损	10,000元/户·次	70%	50,000元/户

注：农村民房屋倒塌或推定全损的认定标准及损失确定：

1.3.1倒塌或判定全损

一、土木结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、木骨架烧毁或者严重变形，楼板、木板墙严重受损、墙体完全倒塌、房内地面严重受损、瓦房面完全受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

二、砖木结构（空心砖、红砖）：因保险事故导致房屋基础严重受损、木骨架严重变形或者倒塌和烧毁，楼板、木板墙烧毁或者严重变形、砖墙完全倒塌或严重受损、瓦房面完全损坏，楼板、木板墙烧毁或严重变形、房内地面严重受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

三、砖混结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、梁柱严重损伤、板体严重损伤、墙体严重受损或倒塌、门窗严重损坏、楼地面严重受损、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

四、框架结构：因保险事故导致房屋基础严重受损、梁柱严重损伤、板体严重受损、墙体严重受损或者倒塌、楼地面严重受损、门窗严重损坏、必须拆除重建的房屋，损失金额以实际损失为准，按照70%的比例进行赔付，赔偿金额不超过年度累计限额50,000元/户。

1.3.2部分损失：定损金额以农村民房灾害保险定损金额为准。

计算公式=（定损金额-起付线10,000元/户·次）×70%

例：丙住房因火灾导致生活住房（正房）部分损失，核定损失金额为30,000元，扣除10,000元/户·次的起付线金额后剩余20,000元，按70%赔付，即赔付14,000元。

3、因意外事故身故保险救助

因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因身故的，按以下标准进行赔付：

年龄	给付比例	给付限额
0-18周岁（不含）	-	20,000元/人
18-60周岁（不含）	-	30,000元/人
60周岁以上	-	20,000元/人

注：意外伤害是指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。

例：丁今年16岁，因溺水身亡，赔付20,000元。

1.4保险费及前期工作流程

1、保险费

防贫保险费为16元/人·年，其中：市级财政补贴4元/人·年，县（市、区）级财政补贴4元/人·年，被保险人自行缴纳8元/人·年。

2、前期工作流程

（1）印制宣传资料，服务手册按乡（镇）、行政村发放。明白书按户发放；

（2）由政府牵头，保险公司组织召开县、乡两级工作启动会；

（3）保险公司配合当地政府按合同要求确定被保险人名单，被保险人确定必须通过村、乡（镇）、县三级确认。

（4）展开资料发放、信息收取和保费收取工作；

（5）自缴保费收取工具：保险公司与政府协商确定的方式；

（6）配套资金的申请；

（7）保险公司承保出单。

1.5保险期限

一年，2019年11月01日零时起至2020年10月31日二十四时止。

第二部分索赔须知

2.1疾病（意外）住院医疗保险救助

2.1.1医保即时结算

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院结算时，防贫保险救助金直接由保险公司与医保中心或定点医院结算，被保险人只需支付超出防贫保险救助保障范围外的费用。

2.1.2医保非即时结算

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院，自行支付全部医疗费用后，在医保中心报销符合城乡居民基本医疗保险、大病保险医疗费用的同时，即可向保险公司申请防贫保险救助金。

2.1.3其它情况

被保险人因疾病（意外）住院治疗后出院结算时，防贫保险救助金未直接由保险公司与医保中心或定点医院结算的，被保险人可通过村委会或直接向保险公司申请防贫保险救助金。

2.1.4公告公示

通过保险公司指定公众号在事后批量对救助情况进行公示。

2.2意外身故保险救助

2.2.1报案申请受理

被保险人亲属向所在村委会报案或直接向保险公司报案.

2.2.2理赔调查

村委会协助保险公司完成理赔调查工作并填写《防贫保险救助金申请表》，对有必要的赔案进行现场调查或复查。

2.2.3单证收集

被保险人亲属或村委会配合保险公司完成单证收集工作。

2.2.4赔款理算

保险公司根据收集到的相关资料、理赔调查结果及保险责任，计算防贫保险救助金赔偿金额。

2.2.5公告公示

保险公司定期将救助补偿清单分发至村委会进行公示，为期五天。公示无异后，报县、及乡（镇）扶贫办备案，乡（镇）将救助补偿清单、《防贫保险救助金申请表》，盖章确认后与公示照片一同交保险公司。

2.2.6赔款支付

保险公司通过网银转账形式向相关受益人及时支付防贫保险救助金。

2.3自然灾害住房损失救助

2.3.1报案申请受理

被保险人（或其亲属）向保险公司报案或向所在村委会报案，村委会向保险公司报案。

2.3.2查勘定损

保险公司完成查勘定损工作并填写《防贫保险救助金申请表》，对有必要的赔案进行现场查勘或复勘。

2.3.3单证收集

被保险人（或其亲属）或村委会配合保险公司完成单证收集工作。

2.3.4赔款理算

保险公司根据收集到的相关资料、查勘定损结果及保险责任，计算防贫保险救助金赔偿金额。

2.3.5公告公示

保险公司定期将救助补偿清单分发至村委会进行公示，为期五天。公示无异后，报县、及乡（镇）扶贫办备案，乡（镇）将救助补偿清单、《防贫保险救助金申请表》，盖章确认后与公示照片一同交保险公司。

2.3.6赔款支付

保险公司通过网银转账形式向相关受益人及时支付防贫保险救助金。

第三部分保险监督体系

区域	姓名	职务	备注
龙陵县	毕红安	主任	区域监督
龙陵县	廖 锡	副主任	区域监督

第四部分保险服务体系

区域	对接人	项目岗位	职责
龙陵县	杨大清	片区负责人	片区总调度、协调
	刘家杰	服务专员	承保、理赔业务咨询
	王世兴	服务专员	接报案、查勘定损

第五部分索赔单证须知

5.1疾病（意外）住院保险救助

即时结算的，实现系统实时对接后，免单证。

非即时结算与其它情况的，需要提供的单证有：医疗发票（收据）、医保结算单、病历、费用清单、身份证、银行卡等相关资料

5.2意外死亡保险救助

1、保险金给付申请书；

2、保险金申请人的身份证明；

3、公安部门出具的被保险人户籍注销证明；

4、中华人民共和国境内二级以上（含二级） 或保险公司认可的医疗机构出具的被保险人身故证明书；

5、若被保险人为宣告死亡，保险金申请人应提供中华人民共和国法院出具的宣告死亡证明文件，事发当地政府有关部门（公安、交警、应急等）出具的意外伤害事故证明；

6、保险金申请人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的其他证明和资料；

7、提供授权委托书原件、委托人和受托人的身份证明等相关证明文件。受益人为无民事行为能力人或者限制民事行为能力人的，由其监护人代为申领保险金，并需要提供监护人的身份证明等资料。

5.3自然灾害住房损失救助

1、保险金给付申请书；

2、出险证明；

3、房屋损失清单；

4、户口簿或者身份证及复印件；

5、房屋产权证及复印件、无产权证必须出具乡镇一级以上的相关证明；

6、现场照片。