2021年10月8日17时许，云南省保山市龙陵县勐糯镇瑞丽至孟连高速公路土建第八工区平达隧道入口左幅在隧道施工过程中发生一起致1人死亡的生产安全事故。

接报后，县委、县人民政府高度重视，及时成立由县委常委、县人民政府副县长杨绍琦任组长，县纪委常委、县监委委员、第一纪检监察审查室主任许亚玲，县应急管理局局长蒋锡辉，县应急管理局四级调研员郭少能担任副组长，县纪委县监委、县应急管理局、县公安局、县总工会、县人力资源和社会保障局、县交通运输局有关人员为成员的事故调查组（以下简称调查组），开展事故调查工作。

事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘察、查阅资料、调查取证和科学论证，查明了事故的经过、原因、人员伤亡和经济损失等情况，认定了事故性质以及事故相关企业和人员的责任，同时，针对事故暴露出的问题，总结分析了事故教训，提出了防范整改措施和建议。现将事故调查情况报告如下：

一、基本情况

（一）项目情况

新建瑞丽至孟连高速公路SJ—2标平达隧道，左幅起点里程ZK146+005，止点里程ZK152+840，隧道全长6835米，最大埋深737米；右幅起点里程K145+990，止点里程K152+840，隧道全长6850米，最大埋深792米。

（二）项目参建单位情况

1．项目建设单位：云南德孟高速公路投资开发有限公司，该公司成立于2017年8月24日，公司注册地址：云南省保山市隆阳区永昌街道办事处九龙路北段西侧（550号），法定代表人：陈鸿毅，统一社会信用代码：91530500MA6KYHP23M，工商注册号：530500000008543，组织机构代码：MA6KYHP23，企业类型：国有控股，公司经营范围包括：公路投资开发及经营；公路养护、绿化；公路技术管理咨询；公路沿线设施开发；机械设备租赁；公路物资供应；物流；仓储；广告设计、制作及发布；房地产开发经营；货物、技术进出口；国际经济、技术合作等。

2．项目施工总承包单位：云南省建设投资控股集团有限公司，该公司成立于2016年4月19日，公司注册地址：云南省昆明市经济技术开发区信息产业基地林溪路188号，法定代表人：陈文山，统一社会信用代码：91530000MA6K5LYD33，工商注册号：530000011012827，组织机构代码：MA6K5LYD3，企业类型：有限责任公司（国有控股），安全生产许可证编号：（云）JZ安许证字[2005]010055，建筑业企业资质证书编号：D153106824，资质类别及等级：公路工程施工总承包特级，建筑工程施工总承包特级，公路路面工程专业承包壹级，机电工程施工总承包壹级，市政公用工程施工总承包壹级。

3．项目专业分包单位：福建美丽生态建设集团有限公司，公司成立于2003年6月6日，注册地址：平潭龙凤东路宇诚海景国际大厦2211单元，法定代表人：高仁金，统一社会信用代码：91350128746379598E，工商注册号：350128100002658，组织机构代码：746379598，安全生产许可证：（闽）JZ安许证字[2004]000419，许可范围：建筑施工，企业类型：其他有限责任公司，建筑业企业资质证书编号：D435044408，资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级、建筑装修装饰工程专业承包贰级、城市及道路照明工程专业承包贰级、环保工程专业承包贰级、公路工程施工总承包三级、水利水电工程施工总承包三级、石油化工工程施工总承包三级等。

4．项目施工劳务分包单位：平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司，公司成立于2018年5月24日，注册地址：平潭县潭城镇城南村城南新庄141号，法定代表人：陈和，统一社会信用代码：91350128MA31QG9M65，工商注册号：351010100181412，组织机构代码：MA31QG9M6MA31QG9M—6，企业类型：有限责任公司（自然人投资或控股），安全生产许可证编号：（闽）JZ安许证字[2018]PQ000170，建筑业企业资质证书编号：D435110409，资质类别及等级：施工劳务不分等级。

2021年7月4日平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司与杨必荣签订云南省农民工劳动合同，合同约定了用工范围、薪资待遇及其平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司为杨必荣提供安全生产培训，并提供符合国家规定的劳动安全卫生条件和必要的劳动防护用品。杨必荣从事有职业危险作业的，平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司应采取职业危害防护措施，杨必荣在劳动过程中应严格遵守各项制度规范和操作规范。

5．项目监理单位：湖北高路公路工程监理咨询有限公司，公司成立于：2000年12月15日，注册地址：湖北省武汉市汉阳区，法定代表人：张建功，统一社会信用代码：91420000722096438A，工商注册号：420000000003654，组织机构代码：722096438，企业类型：有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资），经营范围：许可项目：公路工程监理（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）一般项目：工程管理服务；信息技术咨询服务；信息系统运行维护服务；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广（除许可业务外，可自主依法经营法律法规非禁止或限制的项目）。

（三）事故单位和事故相关单位之间的关系

2021年7月20日，云南德孟高速公路投资开发有限公司（项目建设单位）与云南省建设投资控股集团有限公司（项目施工总承包单位）签订了《瑞丽至孟连高速公路土建、路面、交安机电、景观绿化和环境保护设施及沿线建筑设施施工工程第一、第二总承包部施工总承包合同协议书》（编号：DMGS—GCHTB202110）。双方约定严格按照《中华人民共和国安全生产法》相关规定共同创造安全、高效的施工环境，切实做好安全管理工作。

2021年9月6日，云南省建设投资控股集团有限公司（项目施工总承包单位）与福建美丽生态建设集团有限公司（项目专业分包单位）签订了《建设工程施工专业分包合同》（合同编号：FB—2021—76#），合同约定专业分包内容为：云南省瑞丽至孟连高速公路K116+560~K196+745段土建第八工区临建工程、路基工程、路面工程（改路）、涵洞工程、隧道工程、绿化工程（路基上下边坡及隧道洞门）。并签订《安全责任书》约定分包单位进场后应遵守国家和属地对安全及文明施工的有关文件规定。

2021年4月16日，福建美丽生态建设集团有限公司（项目专业分包单位）与平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司（项目劳务分包单位）签订了《云南省瑞丽至孟连高速公路K116+560~K196+745段土建第八工区平达隧道进口工程施工劳务分包合同》（编号：ECGC—RMGS—LWFB—20210416—001），劳务分包内容：平达隧道进口段路基、洞口工程、洞身开挖、支护等工程。并签订《安全生产管理协议》,明确了双方安全生产责任。

二、事故发生经过和救援情况、现场勘验情况

（一）事故发生经过和救援情况

2021年10月8日17时许，杨必荣、匡应良、陈必顺、李春旺、蒋建能、郭建新和杨方亮在瑞孟高速公路建设项目第八工区平达隧道入口左幅台车上进行立架、支护工作，隧道进尺顶部突发隧道坍塌，掉落约4立方土夹石将杨必荣掩埋，事故发生后，施工人员杨方亮发现杨必荣头部和背部被掉下来的土夹石掩埋，杨方亮立即进行刨土救援，刚开始进行救援，顶上又掉下一包土夹石，致杨方亮受伤，杨方亮随即呼喊现场施工人员一起对杨必荣进行救援。杨方亮和陈必顺等6人将杨必荣救援出来后对杨必荣进行呼唤，发现杨必荣已经失去意识，随后郭建新喊来施工用铲车，将杨必荣抬上铲车拉运到洞口，随后用车辆将杨必荣送往勐糯卫生院进行救治。2021年10月8日18时26分许，杨必荣被送入龙陵县勐糯中心卫生院就诊，经龙陵县勐糯卫生院值班医生诊断后确认，杨必荣已无生命体征。

2021年10月8日23时05分县人民政府事故调查组相关人员赶赴事故现场，于2021年10月9日凌晨2时25分抵达，指导协调现场处置、事故调查及善后处理等工作。

（二）事故现场勘验及询问笔录情况

1．事故现场勘验：现场由龙陵县公安局负责勘验，现场勘验情况：现场位于龙陵县勐糯镇瑞孟高速公路平达进口处，该现场四面环山、西北方为蛮引河、河的西侧为项目部和搅拌站。中心现场位于龙陵县勐糯镇瑞孟高速公路平达隧道进口左幅73.25米处，进口西北侧为瑞孟高速公路土建八工区钢筋加工厂，进口西侧为平达隧道进口右幅、入场道路，隧道宽12.4米，隧道进口拱高7米，中心现场位于隧道内73.25米处，在洞口处摆放着一台二衬台车，沿隧道口往里走，有12.15米为二衬（钢筋混凝土浇灌），有61.1米为初支（喷射混凝土）；在隧道口摆放着一个施工台架，进口道路为土路及一段钢筋搭建的简易桥，过完简易桥处摆放着一个台架（隧道50米-55米处），据当时在场人员确认，发生事故时，死者及其他人员正在台架上施工，但台架最初的位置在最里面，台架底部到拱顶6.71米，台架顶部到拱顶0.75米，台架高5.96米，台架长6.6米、底部宽5.4米、中部最宽处为7.7米，台架底部两条钢板宽20厘米。到达事发现场，隧道截面有一堆土堆放在隧道内，土上还有两条印迹，两条印迹间距5.4米，事发地拱顶处还有未喷射混凝土的空隙，据当时在场人员确认，当时未支起钢筋圆拱，塌方的土就是从该位置坍塌下来砸在死者身上。经对现场进一步勘查，未发现其它痕迹物证。

2．询问笔录情况：事故询问笔录由县应急管理局负责，已对事发现场目击者、项目施工单位、项目施工专业分包单位、项目施工劳务分包单位、项目监理单位相关人员进行了询问。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员伤亡情况

1．事故造成1人死亡。杨必荣，男，汉族，小学文化，已婚，云南省保山市龙陵县平达乡，系平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司雇佣劳工。

2．尸体检查意见：经龙陵县公安司法鉴定中心杨必荣尸体检查意见（龙）公（司）鉴定（尸）字[2021]02号鉴定，死因分析为：根据尸体检验检见口鼻腔血液性液体流出，胸腹部多出青紫肿胀，触及双侧多根肋骨粉碎性骨折，胸腹腔内触及大量液体，全身多处擦挫伤，左小腿挫裂伤、左胫腓骨粉碎性骨折；右顶、枕部冒状腱膜下广泛血肿，以上损伤足以导致杨必荣死亡。鉴定意见：杨必荣系胸腹腔脏器损伤死亡。

3．善后情况：2021年10月9日18时许，在平达乡人民政府、勐糯镇人民政府、县总工会、县人力资源和社会保障局的协调下，平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司与死者家属签订了《和解协议书》，一次性赔偿死者家属人民币1399998.00元（壹佰叁拾玖万玖仟玖佰玖拾捌元整），该起事故善后赔偿工作已妥善处理。

（二）直接经济损失

根据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721）及《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）等规定，事故调查组认定，此次事故直接经济损失为人民币1399998.00元（壹佰叁拾玖万玖仟玖佰玖拾捌元整）。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1．直接原因

平达隧道左幅按设计该施工点为Ⅴ级围岩，循环进尺不得大于1榀钢架间距，SF5c型0.6米/榀。该隧道事故发生时已掘进67.5米；仰拱到掌子面29.3米；二衬到掌子面46.5米；围岩循环进尺开挖4榀3米，由于掌子面拱架背后存在空洞现象，导致隧道顶部发生坍塌，坍方土石砸伤致死。

2．间接原因

平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司企业安全管理主体责任落实不到位，没有严格执行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，没有严格执行隧道施工员工安全生产持证上岗制度，对现场作业疏于管理，未按原有隧道设计方案进行施工，没有严格执行隧道施工安全防护要求，没有及时消除安全隐患，对检查发现的安全生产隐患问题整改不彻底，对项目施工总承包单位发出的安全预警不重视、不整改，没有严格现场监管并制止违章作业，对生产安全知识教育培训及制度落实不到位。

3．主要原因

违章作业是事故的主要原因。施工作业时未按原有施工设计要求进行立架支护，现场作业人员杨必荣安全意识淡薄，没有通过职业培训取得相应资格便开展工作，进隧道施工时对周围环境辨识不足，未严格执行公司安全生产规章制度和操作规程，被掉落下来的土夹石砸中头部及背部，造成胸腹腔脏器损伤，是导致此次事故发生的主要原因。

4．次要原因

（1）福建美丽生态建设集团有限公司对现场作业疏于管理，未能及时发现并制止违章作业；未督促落实本单位安全生产整改措施；未及时发现并消除事故隐患。

（2）福建美丽生态建设集团有限公司对现场的跟踪、管理不到位。没有派驻现场安全管理人员，该项目施工单位层层转包分包，在转包分包过程中存在监管空白，项目部实际工作中管理混乱、职责不清。该项目施工总承包单位为云南省建设投资控股集团有限公司，该公司将该项目施工专业分包给福建美丽生态建设集团有限公司，福建美丽生态建设集团有限公司又将该项目施工劳务分包给平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司。经查，作为专业分包单位的福建美丽生态建设集团有限公司，在该工点项目部未派驻相关人员对劳务分包公司进行项目管理，存在一包了之、包而不管的现象。

（二）事故性质

经调查认定，龙陵县瑞孟高速公路“10.08”一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产违法行为行政处罚办法》相关规定，提出如下处理建议：

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1．平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司。对现场作业疏于管理，未能及时发现并制止违章作业；特种作业人员无证上岗；未及时消除事故隐患；公司职工安全意识淡薄，违章作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第三十条、第四十一条第二款、第五十七条，对事故负有主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项，建议对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚

2．福建美丽生态建设集团有限公司。对现场作业疏于管理，未能及时发现并制止违章作业；未派驻项目经理及相关人员进行项目管理；未督促落实本单位安全生产整改措施；未及时发现并消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第（六）项、第（七）项、第四十一条第二款，对事故负有责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第（一）项之规定，建议对其处以三十万元以上一百万元以下罚款的行政处罚。

3．勐糯镇党委政府及龙陵县交通运输局。根据县纪委、县监委对勐糯镇党委政府及龙陵县交通运输局的调查，未发现勐糯镇党委政府及龙陵县交通运输局存在履行安全生产监督管理职责不到位的情况。

（二）事故责任人责任认定及处理建议

1．陈和，平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司法定代表人，未及时消除生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为；未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故的发生负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第（五）项的规定。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处以2020年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

2．陈明，作为平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司驻瑞丽至孟连高速公路SJ—2标平达隧道施工现场管理人员，违章指挥从业人员违章、冒险作业，对事故的发生负有主要责任。《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（二）项之规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，建议对其处以1千元以上1万元以下罚款的行政处罚。

3．魏祖强，作为福建美丽生态建设集团有限公司驻瑞丽至孟连高速公路SJ-2标平达隧道项目部经理，安全意识淡薄，对项目包而不管，未及时消除生产安全事故隐患，对事故负有领导责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》二十一条第（五）项，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第（一）项的规定，建议对其处以2020年年收入百分之四十罚款的行政处罚。

4．尹国帅，作为福建美丽生态建设集团有限公司驻瑞丽至孟连高速公路SJ—2标平达隧道项目部安质部部长，未履行好专职安全生产负责人责任，未及时排查生产安全事故隐患；未制止和纠正违反操作规程的行为；未督促落实本单位安全生产整改措施，对事故的发生负有监管责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第（五）项、第（六）项、第（七）项的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，建议对其处以暂停与安全生产有关的资质，并处2020年年收入百分之五十罚款的行政处罚。

5．刘伟群，作为云南省建设投资控股集团有限公司第二总承包部安全监督管理部部长对本单位安全生产工作履职不到位，建议责成云南省建设投资控股集团有限公司第二总承包部按照有关规章制度予以处理，并将处理结果上报龙陵县人民政府安全生产委员会办公室。

6．杨必荣，作为平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司驻瑞丽至孟连高速公路SJ—2标平达隧道雇佣支护作业劳工，未取得符合国家有关规定的相应资质便进行作业；违反安全生产规章制度和安全操作规范。违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条，第五十七条的规定，鉴于杨必荣已死亡，不再追究其相关责任。

以上对单位和个人的行政处罚，建议由县应急管理局按照有关规定办理。经县人民政府批复同意后，按照法定程序及有关规定统一收缴县财政。

六、事故防范和整改措施

（一）平潭综合实验区晟和建筑工程有限公司应加强安全生

产教育和培训、安全生产法律法规、规章制度及规程的学习，参照项目部制定的相关管理方案认真落实，加强施工地自检自查工作，做好施工前施工人员情况检查、施工地安全检查，切实履行安全生产工作职责，把安全生产工作落到实处，杜绝生产安全事故的再次发生。

（二）福建美丽生态建设集团有限公司应认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，加强对《安全生产法》《云南省安全生产条例》《建设工程安全生产管理条例》《企业安全生产责任体系五落实五到位》等相关安全生产法律法规、规章制度及规程的学习，定期召开研究安全生产工作的专题会议，深入一线，加强项目管理，加强检查，落实整改，切实履行安全生产工作职责，把安全生产工作落到实处，杜绝生产安全事故的再次发生。

（三）云南省建设投资控股集团有限公司第二总承包部要加强对专业分包单位的管理，建立健全管理机制，落实管理人员岗位职责，加强对专业分包单位的安全生产工作统一协调，深入一线，加强项目管理，定期对施工现场进行安全检查，及时排查、整治安全隐患，做好安全生产教育，杜绝安全事故的再次发生。