2019年3月22日13时23分许，龙陵县申远劳务服务有限公司发生一起高空坠落致一人死亡的生产安全事故。

接报后县人民政府依照《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》、《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，成立了由县人民政府安全生产委员会副主任、安委办主任、县应急管理局局长郭少能任组长，县纪委常委、监委委员、第一纪检监察审查室主任许家仙、县应急管理局副局长唐家刚任副组长，成员由县应急管理局、县公安局、县总工会、县人社局等有关部门组成的“3·22”生产安全事故调查组。

通过现场勘验和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施建议，现将事故调查情况报告如下：

一、事故发生单位概况

（一）龙陵县申远劳务服务有限公司。公司位于云南省保山市龙陵县龙山镇永昌路（综合建材城）2-2-02，于2016年04月20日在龙陵县市场监督管理局注册成立，统一社会信用代码：91530523MA6K5MJH3E，法定代表人：杨海波，类型：有限责任公司（自然人独资），注册资本：伍佰万元整，营业期限：2016年04月20日至2036年04月19日，经营范围：建筑工程劳务分包服务；园林古建筑规划设计；图文制作；建筑物室内外装潢，建材、装饰材料销售；房屋建筑工程、市政公用工程、土石方工程、钢结构工程、水利水电工程、环保工程、公路工程、工程资料编制、工程技术服务、项目可行性报告、工程造价咨询；劳务派遣；人才供求信息的收集、人才信息网络服务。持有劳务派遣经营许可证，编号：5305232018001，许可经营事项：劳务派遣，有效期：2018年10月10日至2021年10月9日；人力资源服务许可证，编号：530523201801，许可文号：（龙）人社发〔2018〕134号，服务范围：人才供求信息的收集、整理、储存、发布和咨询服务；人才信息网络服务；人才推荐；人才招聘；人才培训；人才测评；法规、规章规定的其他有关业务，有效期：2018年9月10日至2021年9月9日，该公司现有从业人员116名。

2018年12月4日龙陵县申远劳务服务有限公司与云南永昌硅业股份有限公司签订了劳务外包合同，龙陵县申远劳务服务有限公司主要负责云南永昌硅业股份有限公司1-4号炉产品精整、生产辅助性岗位业务及其他劳务，具体业务范围见《费用结算单价明细表》。2019年2月18日龙陵县申远劳务服务有限公司与云南永昌硅业股份有限公司签订了环境、职业健康安全管理协议书。

（二）云南永昌硅业股份有限公司。公司位于龙陵县龙山镇大坪子。2009年4月30日在保山市工商行政管理局登记，统一社会信用代码：91530500688552451J，类型：股份有限公司（非上市、国有控股），法定代表人：毕红兴，注册资本：叁亿玖仟零捌拾万零伍佰元整，成立日期：2009年04月30日，营业期限：2009年04月30日至2059年04月29日，经营范围：硅产品及其附产品生产、销售；冶金用脉石英开采、销售；自营和代理各类商品及技术的进口业务（国家法律、行政法规禁止或限制进出口的除外）；贸易代理服务。公司在册职工765人，下设冶炼厂、安全环保部、生产运营部等9个二级单位，冶炼厂下设7个炉台1个配料车间1个综合办，配料车间下设9个班组，共104人，设有车间主任1名，副主任3名，副书记1名。配料车间共有业务外包单位人员 41人。

二、事故发生经过、救援和现场勘验情况

（一）事故发生经过

3月22日上午，云南永昌硅业股份有限公司冶炼厂配料车间（以下简称“车间”）主任董诗峰、车间副书记腾洪超、车间副主任李加群、赵庆海、杨绍刚5人召开车间碰头会，决定派近期因停炉待班的龙陵县申远劳务服务有限公司（以下简称“外包单位”）职工高红亮等人对配料车间库房房顶排水槽进行清理。12时30分许，车间副主任杨绍刚带领田景明、胡玉华到配料车间库房房顶查看杂草和淤泥情况，发现杂草和淤泥较多，杨绍刚向车间主任董诗峰申请增加3人，经车间主任董诗峰同意后杨绍刚打电话给车间副主任李加群，要求增加3人，随后车间副主任李加群打电话给外包单位班组长高红亮，要求他们班组3人参加配料车间库房房顶排水槽清理工作。12时50分许，外包单位高红亮小组3人（高红亮、田景明、田景春）开始清理3-6号库房房顶西面北端排水槽。13时20分许，高红亮、田景明和田景春3人在清理完3-6号库房房顶西面北端排水槽后，田景春从3-6号库房西面北端排水槽斜向行走至屋脊，准备到西面南段排水槽处自南向北清理。13时23分许，田景春走到6号库房房顶时踩到塑料采光瓦部位，塑料采光瓦破碎后田景春从房顶坠落。

（二）事故救援情况

事故发生后，车间主任董诗峰第一时间赶到现场，发现田景春伤势严重，但还有微弱呼吸。13时24分许，董诗峰拨打120急救电话求救，医院回复救护车都派出去了无法派车，随后董诗峰联系永昌公司懂医疗救助知识的职工李太喜，李太喜赶到后对田景春进行头部、颈部大动脉的简单检查。13时24分许，永昌公司工作人员杨家强拨打110报警，15分钟后，110警车赶到。13时58分许，由110警车将田景春送达龙陵县人民医院，经龙陵县人民医院医生诊断后确认，田景春已无生命体征。

14时13分许，龙陵县应急管理局接到云南永昌硅业股份有限公司报告。14时30分许，龙陵县应急管理局组织相关人员抵达现场进行初步核实，16时30分许，龙陵县应急管理局向县委、县政府及保山市应急管理局报告。县委、县政府高度重视，及时组织县应急管理局、县纪委监委、县公安局、县人社局、县总工会和龙山镇等部门工作人员赶赴事故现场，指导协调现场处置、事故调查及善后处理等工作。

（三）事故现场勘验情况

经现场勘验，事故现场位于龙陵县龙山镇云南永昌硅业股份有限公司冶炼厂配料车间原料棚，原料棚为钢架结构，高约6米，人字顶棚，顶棚用蓝色彩钢瓦建盖，其中有五沟是用透明塑料瓦建盖，厂房地板为水泥地板，在由北向南的第一沟透明塑料瓦下面的地上掉落着一些透明塑料瓦的碎片和一顶黄色的安全帽，从碎片掉落的位置往上看，发现正上方透明塑料瓦有一个破口，破口约60*70厘米，据目击证人杨家强介绍，田景春在厂房顶棚维修过程中，踩破该处的透明塑料瓦从顶棚跌落至地面。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

（一）事故造成1人死亡

田景春，男，汉族，初中文化，已婚，云南省保山市龙陵县龙山镇赧场社区田家寨，系龙陵县申远劳务服务有限公司职工。经龙陵县公安局刑侦大队尸表检验，死者田景春伤势外轻内重，且为一次性形成，符合高坠伤特点。

（二）直接经济损失

事故造成直接经济损失144.4万元。

四、事故发生的原因和性质

（一）事故发生的原因

1、直接原因

现场作业人员田景春安全意识淡薄，冒险作业，对房屋结构辨识不足，未采取安全可靠的防护措施，从屋顶塑料瓦处坠落，是导致此次事故发生的直接原因。

2、间接原因

（1）龙陵县申远劳务服务有限公司生产安全知识教育培训及制度落实不到位；

（2）龙陵县申远劳务服务有限公司安全管理人员对现场的跟踪、管理不到位；

（3）龙陵县申远劳务服务有限公司作业人员高洪亮未严格执行公司安全管理制度和安全操作规程；

（4）龙陵县申远劳务服务有限公司职工田景春未取得相应资格，无证上岗；

（5）云南永昌硅业股份有限公司对劳务外包单位安全生产工作监督管理不到位；

（6）云南永昌硅业股份有限公司冶炼厂配料车间未严格执行公司安全管理制度和安全操作规程。

（二）事故性质

经调查认定，龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》、《云南省安全生产条例》、《安全生产违法行为行政处罚办法》等相关规定，提出如下处理建议：

（一）事故责任单位的责任认定及处理建议

1、龙陵县申远劳务服务有限公司落实安全生产责任制和安全生产规章制度不到位；公司安全管理人员未制止和纠正职工违反操作规程的行为；公司主要负责人和安全管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；公司特种作业人员田景春（死者）未取得相应资格，无证上岗；公司未监督、教育从业人员（田景春、高洪亮、段建华）按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品（高空作业未佩戴安全绳）。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四条、第二十二条第（六）项、第二十四条第一款、第二十七条第一款、第四十二条的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议予以人民币210000.00元罚款（贰拾壹万元）的行政处罚。

2、云南永昌硅业股份有限公司未对承包单位的安全生产统一协调、管理。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款之规定，建议予以人民币40000.00元罚款（肆万元）的行政处罚。

3、龙陵县龙山镇人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，安全生产检查督查不到位。建议责成龙陵县龙山镇人民政府向县人民政府作出书面检查。

（二）事故责任人责任认定及处理建议

1、杨海波，龙陵县申远劳务服务有限公司法定代表人，作为公司主要负责人，对本公司安全生产工作履职不到位，对事故的发生负有主要责任。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（五）项、第二十四条第一款的规定，依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议予以人民币18000.00元罚款（壹万捌仟元）的行政处罚。

2、高洪亮，龙陵县申远劳务服务有限公司班组长，作为公司的班组长违反安全管理规定作业的行为，对事故的发生负有间接责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议予以警告，并处人民币1000.00元罚款（壹仟元）的行政处罚。

3、田景春，作为现场作业人员，安全意识淡薄，冒险作业，对房屋结构辨识不足，未采取安全可靠的防护措施；作为特种作业人员，在未按照国家有关规定取得相应资格就上岗作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于田景春在此次事故中已死亡，建议免于追究相关责任。

4、龙陵县申远劳务服务有限公司分管安全总工康力、现场管理人员杨宗菊、专职安全员李得在，对本单位安全生产工作履职不到位，建议责成龙陵县申远劳务服务有限公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果上报龙陵县人民政府安全生产委员会办公室。

5、董诗峰，作为云南永昌硅业股份有限公司冶炼厂配料车间主任，违反操作规程和安全管理规定作业，对事故负有间接责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议予以警告，并处人民币3000.00元罚款（叁仟元）的行政处罚。

6、杨绍刚，作为云南永昌硅业股份有限公司冶炼厂配料车间副主任、现场管理人员，违反操作规程和安全管理规定作业，对事故负有间接责任。违反了《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条第（一）项的规定，依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条的规定，建议予以警告，并处人民币2000.00元罚款（贰仟元）的行政处罚。

7、云南永昌硅业股份有限公司分管安全副总经理卢国洪，安全环保管理部部长唐才有，生产运营管理部主任王正勇，冶炼厂厂长杨贵明、配料车间支部副书记腾洪超等人，对本单位安全生产工作履职不到位建议责成云南永昌硅业股份有限公司按照公司有关规章制度予以处理，并将处理结果上报龙陵县人民政府安全生产委员会办公室。

以上对单位和个人的行政处罚共计人民币274000.00元整（贰拾柒万肆仟元），建议由县应急管理局按照有关规定办理。经县人民政府批复同意后，按照法定程序及有关规定统一收缴县财政。

六、事故防范和整改措施

（一）龙陵县申远劳务服务有限公司

1、应认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，加强对《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、《企业安全生产责任体系五落实五到位》等相关安全生产法律法规、规章制度及规程的学习，定期召开研究安全生产工作的专题会议，深入一线，加强检查，落实整改，切实履行安全生产工作职责，把安全生产工作落到实处。

2、要层层落实安全生产责任制，进一步完善安全生产管理制度和操作规程，改善安全生产条件，推进安全生产标准化建设，提高安全生产水平，并确保安全管理人员和特种作业人员持证上岗，从业人员严守安全操作规程，确保安全生产。

3、必须进一步完善生产安全事故隐患排查治理制度，事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。

4、要认真总结、深刻汲取该起事故教训，认真落实企业安全生产主体责任，进一步加强从业人员安全生产教育和培训，保证企业安全生产投入的有效实施，完善生产安全事故应急救援预案，及时督促、检查企业的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，杜绝生产安全事故的再次发生。

（二）云南永昌硅业股份有限公司及其劳务外包单位应认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的安全生产方针，加强对《安全生产法》、《云南省安全生产条例》、《企业安全生产责任体系五落实五到位》等相关安全生产法律法规、规章制度及规程的学习，定期召开研究安全生产工作的专题会议，深入一线，加强检查，落实整改，切实履行安全生产工作职责，把安全生产工作落到实处。应对承包单位的安全生产工作统一协调、管理，定期进行安全检查，发现安全问题的，应及时督促整改，杜绝生产安全事故的再次发生。

（三）龙陵县龙山镇人民政府要进一步落实地方政府的安全生产管理责任，强化安全生产检查和事故隐患排查治理力度，督促企业进一步落实生产经营单位主体责任，切实提升企业安全生产管理水平，防止类似的事故再次发生。

附件1 龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般安全事故调查组成员名单

附件2 龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般安全事故直接经济损失统计表

龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般安全事故调查组

二O一九年五月二十日

附件1

龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般安全事故调查组成员名单

附件2

龙陵县申远劳务服务有限公司“3·22”高空坠落一般安全事故直接经济损失统计表