龙陵县防贫保险实施方案

根据《保山市扶贫开发领导小组办公室关于印发<保山市防贫保险实施方案>的通知》（保开组办〔2020〕24号）文件要求，为建立完善防贫长效机制，防止全县乡村户籍人口因病、因灾致贫或返贫，巩固提升脱贫攻坚成果，特制定如下实施方案。

一、组织保障

（一）组织机构

为加强对龙陵县防贫保险工作的领导，成立龙陵县防贫保险实施工作领导小组:由县人民政府副县长杨俊任组长，县人民政府扶贫开发办公室主任夏永凡任副组长，县财政局、县医疗保障局、县卫生健康局、县民政局、县应急管理局、县人力资源和社会保障局、县残联、县公安局、县审计局等单位主要领导、十个乡镇党委书记、中国太平洋财产保险股份有限公司龙陵县支公司负责人为成员的龙陵县防贫保险实施工作领导小组，负责统筹协调推进防贫保险有关工作。领导小组下设办公室在县人民政府扶贫开发办公室，由县人民政府扶贫开发办公室主任夏永凡兼任办公室主任，工作人员根据工作需要从有关单位抽调，负责处理领导小组日常工作。领导小组成员若有变动，由相应职务接任者自行接替，不再另行发文。为加强对防贫保险工作的统筹协调和推进，各乡镇要明确1名分管领导、1名业务人员，各村（社区）明确1名联络人员，具体负责处理防贫保险日常工作，分管领导、业务员和联络员名单（附件3）于12月30日前报县人民政府扶贫开发办公室（邮箱：llfpbgg@163.com）。各乡镇人民政府、县直相关部门、保险公司要密切配合，做好医保、扶贫、民政、公安、残联等系统对接、数据共享，共同推进防贫保险的政策宣传、保费收取、保险理赔等各项工作。

（二）保障方式

以防止全县乡村户籍人口因病、因灾致贫或返贫为重点，由市、县财政补贴和保险对象共同承担缴纳保费，由保险公司负责理赔运营管理，实施防贫保险。

二、参保对象、赔付对象、投保人、被保险人、保险人

（一）参保对象

龙陵县防贫保险参保对象为全县乡村户籍人口（含目前实际生活在农村、掌握农业生产资料、主要从事农业生产，且未享受城镇居民应有的社保、住房、教育等公共服务的农转城、农转非人员）。其中：建档立卡贫困人口（不含2020年10月后死亡人员）、农村特困人员、农村低保对象、农村贫困残疾人（即建档立卡贫困残疾人）、纳入国办系统管理的边缘户（不含2020年10月后死亡人员）100%参保，农村特困、农村低保对象为2020年12月底享受政策的人员。

（二）赔付对象

1.疾病（意外）住院医疗保险赔付对象：参保对象中除建档立卡贫困人口以外的人员。

2.自然灾害住房损失、意外事故死亡保险赔付对象：所有参保对象。

（三）投保人、被保险人、保险人

1.投保人：县人民政府或其授权的部门与参保对象。

2.被保险人：参保对象。

3.保险人：中国太平洋财产保险股份有限公司龙陵县支公司。

三、保险范围及赔付标准

（一）因疾病（意外）住院医疗保险救助

被保险人因罹患疾病或遭受意外伤害在医疗机构住院治疗，实际支付的符合城乡居民基本医疗保险报销范围的费用，已按城乡居民基本医疗保险、大病保险、医疗救助、兜底保障等取得医疗费用补偿后的自费部分，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

赔付对象	起付钱	个人支付医疗 费用给付比例	年度累计 给付限额
参保对象中除建档立卡贫困人口以外的人员	12499元/人·年	70%	21000元/人

注：起付线以上一年度全市农村居民人均可支配收入为基准。

（二）因自然灾害住房损失救助

因火灾、爆炸、自然灾害（包括雷击、台风、暴风、暴雨、龙卷风、雪灾、雹灾、冰凌、泥石流、崖崩、滑坡、地面突然塌陷）所导致农村居民常住的生活住房（即房屋中以居住为目的且正在使用的居民住房，不含临时储物用房、养殖用房、烤房等附属设施）部分损失、倒塌或判定全损，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

住房损失额	起付线	给付 比例	年度累计 给付限额
部分损失	10000元/户·次	70%	21000元/户
倒塌或判定全损	10000元/户·次	70%	50000元/户

注：保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内拨打报案电话及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。房屋实际损失建筑面积达到该户农村居民常住生活住房总建筑面积的80%及以上判定为全损。

（三）因意外伤害死亡保险救助

本方案所称意外伤害，指以外来的、突发的、非本意的和非疾病的客观事件为直接且单独的原因致使身体受到的伤害。保险事故发生后，被保险人或者受益人应当在48小时内拨打报案电话及时通知保险公司。故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，保险公司对无法确定的部分，不承担给付救助金责任。

因遭受意外伤害且自意外伤害发生之日起180日内以该次意外伤害为直接原因死亡的，保险公司按以下标准给付防贫保险救助金：

年龄	给付比例	给付限额
0-16周岁（含）	-	20000元/人
16-65周岁（含）	-	30000元/人

四、责任免除

（一）因下列原因之一，直接或间接造成被保险人身故、残疾、医疗费支出的，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.被保险人故意自致伤害或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外；

2.因被保险人挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀；

3.被保险人违法、犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施；

4.被保险人未遵医嘱私自服用、涂用、注射药物；

5.被保险人因意外伤害以外的原因失踪而被法院宣告死亡的；

6.被保险人从事高风险运动、参加任何职业或半职业体育运动期间；

7.被保险人醉酒或受毒品、管制药物的影响；

8.被保险人酒后驾车、无有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；

9.战争、军事行动、暴动或武装叛乱；

10.任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射；

11.恐怖袭击。

（二）下列费用，保险公司不负任何给付防贫救助金责任：

1.用于矫形、整容、美容、器官移植或修复、安装及购买残疾用具（如轮椅、假肢、助听器、假眼、配镜等）的费用；

2.被保险人体检、疗养、心理咨询或康复治疗的费用；

3.交通费、食宿费、生活补助费，及被保险人的误工补贴费；

4.被保险人因发生工伤事故、医疗事故、医患纠纷、患职业病、或遭受其他第三方民事损害事故产生的医疗费用。

（三）下列原因造成的损失、费用，保险公司不负责给付防贫救助金：

1.被保险人或其家庭成员的故意、重大过失行为；

2.地震、海啸及其次生灾害；

3.自然磨损、内在或潜在缺陷、自然损耗、物质本身变化、自燃、自热、霉烂、受潮、鼠咬、虫蛀、鸟啄、氧化、锈蚀、渗漏、烘焙。

五、实施期限

防贫保险实施期限为2年，即2020—2022年保险年度。

六、保费标准及支付方式

（一）保费标准

保险费以16元/人·年投保，其中：市级财政补贴4元/人·年，县级财政补贴4元/人·年，被保险人缴纳8元/人·年。市、县财政补贴资金按实际投保人数配套拨付。

（二）保费支付方式

各乡（镇）负责组织乡村户籍人口进行投保，合作保险公司按8元/人·年收取保费，投保工作必须于2021年1月31日前完成；县人民政府或其授权的部门按实际参保人数分别申请市级财政补贴4元/人·年、县级财政补贴4元/人·年，待市、县财政补贴资金到位后拨付合作保险公司。

七、赔付流程

（一）赔付申请

由本人或其亲属填写《龙陵县防贫保险救助申请表》，向保险公司提出保险救助申请。

（二）调查审核

保险公司派出调查员进行调查，形成调查结论，并经村、乡、县、保险公司县支公司审核出具意见。

（三）赔款理算

保险公司根据损失情况核算救助金额。

（四）公告公示

保险公司将拟救助对象、救助金额等信息，在村、组进行公示5天。

（五）审批支付

公示无异议的，保险公司在5个工作日内完成审批并支付救助金。

（六）整理归档

合作保险公司对防贫保险救助的案件进行编号归档备查。每季度将工作开展情况报市、县扶贫开发工作领导小组办公室。

八、投保方式

项目服务期限2年，第一年按照一年预算实施政府采购活动，由市扶贫办按照政府购买服务管理相关规定公开招标选定的太平洋财产保险股份有限公司云南分公司作为合作保险公司，由县人民政府扶贫开发办公室与中国太平洋财产保险股份有限公司云南分公司授权的太平洋财产保险股份有限公司龙陵县支公司签订合同，具体负责开展工作，保障期限为2020年12月1日零时起至2021年11月30日24时止；第二年合同履行按《云南省财政厅关于政府购买服务项目合同履行期限相关事宜的通知》（云财采〔2015〕16号）和《云南省财政厅关于合同履行期限不超过三年政府采购服务项目相关事宜的补充通知》（云财采〔2016〕22号）执行。项目管理实行对服务机构一年一评价、一年一签订合同，对年度合同履约、考核评价不合格的，采购人（市扶贫办）有权终止合同。如遇国家、省、市对涉及防贫保险相关政策调整时，各方协商调整或终止合同。

九、保费核算

保费由合作保险公司按保单年度实行全市统筹使用，统一核算。保单年度结束，县人民政府或其授权部门与保险公司对保单年度参保人员、保费缴纳、保险金赔付、运营服务费、成本利润情况等进行全面统一核算，确认防贫保险盈亏情况。

十、盈亏处理

（一）盈余处理

合作保险公司坚持保本经营原则，在保单年度保险运营期结束后，全市盈余（全市盈余=全市实收总保费-全市实际赔付金额-全市运营服务费）由合作保险公司结转为下一年度市、县配套保险费或返还县级用于贫困户、边缘户救助。

（二）亏损承担

在保单年度保险运营期结束后，全市亏损（全市亏损=全市实收总保费-全市实际赔付金额-全市运营服务费）由合作保险公司全额承担。