2025年，在县委、县政府的坚强领导下，龙陵县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入践行习近平法治思想，全面贯彻落实各级法治建设会议部署要求，紧扣医疗保障核心职能，将法治思维贯穿基金监管、经办服务、政策宣传全链条，构建“制度为核、宣传为桥、智能为翼”的法治建设格局。现将年度工作情况报告如下：

一、工作进展情况

（一）强化组织领导。一是坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中、四中全会精神，建立健全常态化学习机制，党政主要领导带头学，深入学，牢固树立法治思维，强化法治意识。二是严格落实法治教育培训，推动干部职工结合工作实际加强相关法律法规的学习，增强干部职工的法治意识和法治观念。三是成立了县医保局法治政府建设工作领导小组，组长由党政主要负责人担任，副组长由分管领导担任，成员包括各股室负责人。领导小组下设专门办公室，负责法治建设工作的组织、实施和督促落实，层层压实责任，形成“党组领导、股室牵头、全员参与”的工作格局。

（二）强化执法效能。一是开展医保基金管理突出问题专项整治。现场检查覆盖率100%，多部门配合调查认定不予报销医保费用214人次121.25万元；县人民法院向医保局移送线索2条，涉及2名参保人违规报销医保基金0.88万元；保山市中级人民法院移送线索1条，违规报销医保基金1.32万元；县医保局向卫健部门抄送处理文件18份。二是开展私立医院及慢性病药店专项检查。共查出4家私立医院和7家慢性病药店违规使用医保基金8.6万元，违规费用已全部退回指定账户。三是接受保山市医保基金第三批交叉检查和购买第三方服务协助现场监督检查。共查处9家定点医药机构违规使用医保基金37.08万元，违规费用已全部退回指定账户。同时对涉及“将不属于医保支付范围的项目纳入医保基金结算”的违规情况开展立案调查，查实相关证据后进行行政处罚，并将案件线索移送县纪委监委。四是开展县级专项检查。组织人员对市级检查剩余的18家定点医药机构开展检查，追回违规医保基金8万元。五是对定点单体药店开展进销存专项检查。随机抽取单体药店库存药品核对进销存情况，对存在3种以上药品进销存不符的药店给予口头警告和限期整改，整改不到位的暂停医保结算。六是抓实疑点数据核查。对国家局、省局、市局下发的疑点数据进行核查，其中：大数据筛查疑点数据核查及“药品限儿童使用”疑点结算数据核查追回违规使用医保基金24.34万元，医疗机构“药品限支付疗程”违规结算数据核查追回违规使用医保基金2.35万元，医疗机构“医务人员为自己开药”疑点数据核查追回违规使用医保基金0.062万元，同定点机构同参保人同一日出入院疑点数据核查追回违规使用医保基金0.047万元；参保人员死亡后发生统筹基金结算支付疑点数据核查追回0.079616万元。七是组织定点医药机构对照第三批省级负面清单开展医保基金使用情况自检自查，全面排查医保基金使用中的违法违规行为，并及时整改。同时加强对自检自查工作的指导和监督，确保自检自查工作取得实效。目前，39家定点医药机构自检自查存在违规使用医保基金42.31万元，违规医保基金已经全部追回。八是强化医保药品追溯码信息采集和监管应用。2025年7月1日起，全县所有医保定点医药机构，必须按上级医保部门要求准确采集、核验并上传追溯码信息，实现“应扫尽扫、依码支付”。核查上级下发追溯码异常数据17695条，未发现倒卖药品等情况。

（三）强化政策宣传。一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组中心学习组、“主题党日”等活动，以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。二是通过开展“医保基金监管集中宣传月”活动的同时，利用医保征收的契机，到乡镇、社区、企业等进行宣传，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。县乡村组四级在医保集中征缴期开展医保政策宣传培训280余场次，确保工作人员“人人懂政策、人人用政策”，让政策宣传不偏不漏。线上县融媒体中心及时制作城乡居民医保参保宣传片《龙陵的朋友2026年医保开始缴费了！》并在中国松山宝地龙陵视频号、龙陵县医保局微信公众号及时发布、广泛转发。线下县医保局根据龙陵实际，将参保时间、缴费流程、享受待遇以及长效机制等政策通俗转译编制政策宣传折页，设计带有“一键缴费”二维码的手提袋，印制9万份，由村组创造以发放宣传材料为契机的群众集合式缴费活动，并在辖区内集镇街道等群众往来较多的显眼位置张贴宣传海报，确保全县户均全覆盖，政策宣传无死角。

（四）强化队伍建设。一是加强学习培训。采取会议集中学、个人自学、专题培训学、工作例会现场问答等措施，让医保干部真正学懂弄通《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》和《保山市贯彻落实云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施责任清单》等内容，当好基金监管的“内行人”和“守门人”。组织定点医药机构参加各类医保业务培训会议，让医药机构切实遵纪守法，把好医保基金使用第一道关口，切实守护好人民群众“救命钱”“保命钱”。二是加强医保监督队伍建设。根据工作需要，开展专题技能技巧培训，加强对新技术、新工具的应用和经验推广，并选派基金监管工作人员参加省市医保基金飞行检查、专项检查10人次，提升工作人员业务素质，着力打造一支作风优良、素质过硬的医保基金监管队伍。

（五）强化经办服务。全县综合窗口医保服务事项实现“零跑动”，职工个人账户余额转移与基本医保关系转移接续实现“随同办”“秒到账”。通过医保专网和基层网厅，实现城乡居民参保登记等9项医保高频业务办理，打造“15分钟医保服务圈”。依托乡镇便民服务中心设立医保经办服务窗口，121村（社区）实现医保经办服务“下沉”。医保专网“村村通”及定点医疗机构HIS信息系统建设工程顺利实施，完成10家乡镇卫生院、121家村卫生室医保专网及系统建设，131台“村村通”终端设备投入使用，实现刷脸看病就医购药服务终端在全县各乡镇卫生院及村卫生室全覆盖。3个定点医院实现新生儿“出生即参保，报销立即享”，累计2个银行营业网点设置医保专柜，实现个人信息查询等9项业务办理。在部分医院、药店和参保单位建立6个“莲心医保驿站”，可办理部分医保业务。在实现生育保险待遇核定与支付等9项高频事项“跨省通办”的基础上，增加“高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗”等10种门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算。

二、存在的问题

一是法治人才相对薄弱。行政执法人员业务水平和执法能力仍有提升空间，尤其在复杂案件的法律适用和审查方面经验不足。二是宣传深度有待加强。虽然宣传覆盖面广，但部分基层医药机构和参保群众对医保政策的深度理解仍不足，仍出现少量违规行为。三是数字化支撑能力需提升。随着智能监管系统的上线，对数据安全、系统运维和专业技术人才的需求显著增加，现有技术支撑体系仍需进一步完善。

三、2026年工作计划

2026年县医保局将以习近平法治思想、习近平新时代中国特色社会主义思想为指引，落实县委、县政府法治建设部署，深化制度与惠民服务，强化执法监督，提升数字治理与依法行政水平，打造“三化”医保示范标杆，为群众提供法治保障。一是深化法治宣传，提升医疗保障服务质量。坚持把法治宣传教育摆在工作首位，充分发挥党组织的引领作用，系统开展党的二十大和二十届三中、四中全会精神、习近平法治思想以及《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等重点法律法规的学习培训。通过专题讲座、案例研讨、线上学习平台等多种形式，帮助全体干部职工深刻领会法治理念，提升理论素养。针对医疗保障业务的实际需求，制定分层次、分专题的学习计划，确保每位工作人员都能在岗位上准确运用法律规定，形成“学法、懂法、用法、守法”的工作常态，为群众提供更加规范、透明、高效的医疗保障服务。二是强化执法队伍，打造专业化法治监管力量。坚持依法增设执法岗位，充分利用法律顾问，建立常态化法律服务机制，为执法人员提供专业支持。定期组织业务培训，围绕法律适用、执法程序、风险防控等重点内容开展实务演练，提升干部职工的法治思维和执法能力。通过案例分析、情景模拟等方式，强化执法人员的业务素质和实战能力，确保在日常监管和专项检查中能够精准把握法律红线，推动医疗保障领域的法治政府建设迈上新台阶。三是坚持依法依规经办，持续强化基金监管。围绕打击欺诈骗保专项行动，构建常态化、全覆盖的监管体系。对定点医药机构实行“一次全覆盖、定期抽查、随机突击”三位一体的检查模式，及时发现并整改违规行为。对查实的违法违规案件，严格按照法律法规和监管约定进行处理，对造成重大损失或产生恶劣社会影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑效应。与此同时，完善信息化监管平台，实现数据共享、风险预警和动态监控，提升基金监管的精准度和时效性，确保医疗保障基金安全、合规运行，切实维护人民群众的切身利益。

                                         龙陵县医疗保障局

                                          2025年12月4日