2024年，在县委、县政府的正确领导下，在县委依法治县办和上级医保部门的指导下，县医保局认真贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神以及中央、省、市、县各级党组织部署要求，着重学习社会保障、医疗保障相关内容，结合医疗保障自身职能，坚持以依法治县为核心，以普法教育为先导，以制度建设为保障，以医保基金监管为重点，以行政执法为手段，不断推进医疗保障各项工作法制化、程序化和规范化，确保了我县医疗保障事业健康发展。

一、工作进展情况

（一）强化组织领导。为确保法治政府建设工作取得实效，我局领导高度重视。成立县保局法治政府建设工作领导小组，由党组书记和局长担任组长、分管领导任副组长、医保中心主任、各股室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、医保中心主任、各股室负责人共同研究、做出决策和部署，定期研究局依法治县相关工作，将依法治县与业务工作同安排、同部署，确保各项工作依法、有序开展。

（二）强化理论学习。一是加强理论学习。坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大、二十届三中全会精神，在读原著、学原文、悟原理上下功夫，做到了深学深悟、常学常新，在思想上政治上行动上同以习近平同志为核心的党中央始终保持高度一致。将法治政府建设列为党组理论学习中心组集中学习内容，定期组织学习，增强干部职工的法制观念和法律意识。组织干部职工对医疗保障工作的最新要求进行系统学习，精准把握政策导向，结合龙陵实际，有效地推动工作落实。二是加强法律法规学习。自觉加强对《中华人民共和国宪法》《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》等法律法规的学习，同步提升干部职工主动学法意识，提高医保队伍运用法治思维和法治方式开展工作的能力。坚持在日常工作和生活中，时刻学法、守法、用法，法治观念不断增强，依法行政能力有效提升。

（三）强化制度建设。一是严格落实党内法规和规范性文件备案审查制度，坚持有件必备、有备必审、有错必纠，维护党内法规制度体系的统一性和权威性。二是认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。三是健全行政执法人员管理制度，未取得执法资格证，不得从事执法活动。目前我局有行政执法资格15人，健全完善执法人员持证上岗制度，做好执法人员执法证的申领、换发、注销和日常管理工作，确保执法主体合法有效。四是坚持民主集中制、分工负责制和“一岗双责”制等，落实“第一议题”制度，用制度规范班子成员履职和局机关工作运行，坚持医保业务工作抓到哪里，制度执行就抓到哪里，做到定期研判、布置、检查和报告。五是加强作风建设。围绕医保执法权、人事权、财物管理权等，梳理廉政风险防控点、编制廉政防控工作清单，建立科学的监督检查和防控体系，强化廉政风险防控，做到事前提酲、事中检查、事后回访，切实打造一支忠诚、干净、担当的医保干部队伍。

（四）强化政策宣传。一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组中心学习组、“主题党日”等活动，以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。二是通过开展“法律七进”活动的同时，利用医保征收的契机，到乡镇、社区、企业等进行宣传，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。县乡村组四级在医保集中征缴期开展医保政策宣传培训300余场次，确保工作人员“人人懂政策、人人用政策”，让政策宣传不偏不漏。线上通过各级微信公众号、县乡医保征缴工作群、村组政策宣传群、微信朋友圈等平台，积极发布、转发《医保政策宝典》《医保知识问答》等医保惠民政策。线下在开展参保工作的同时，发放《保山市城乡居民医保政策明白卡》《城乡居民医保政策问答手册》《致家长的一封信》《云南省职工医保门诊共济改革政策问答手册》7万余份，做到全县居民《医保政策明白卡》户均1份。自9月份开展参保动员工作以来，县乡村三级通过逐级培训，延伸到小组会、户主会、火塘会，通过讲解医保政策待遇及身边正反典型案例，有效提高群众参保积极性，变“要我参保”到“我要参保”。推动医保政策进机关、进社区、进乡村、进企业、进医院，张贴海报500余张，悬挂参保横幅20余条，摆摊设点宣传30余次，进一步提高群众医保认可度和政策知晓率。截至目前，龙陵县2025年城乡居民基本医疗保险参保率达98.86%。

（五）强化队伍建设。一是加强学习培训。采取会议集中学、个人自学、专题培训学、工作例会现场问答等措施，让医保干部真正学懂弄通《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》《云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施》和《保山市贯彻落实云南省加强医疗保障基金使用常态化监管若干措施责任清单》等内容，当好基金监管的“内行人”和“守门人”。组织定点医药机构参加各类医保业务培训会议，让医药机构切实遵纪守法，把好医保基金使用第一道关口，切实守护好人民群众“救命钱”“保命钱”。组织医疗机构医保经办人员到医保局跟班学习20批次30余人，不断增强医疗机构医保政策执行落实能力，提升医保基金自我监管水平。二是加强医保监督队伍建设。根据工作需要，开展专题技能技巧培训，加强对新技术、新工具的应用和经验推广，并选派基金监管工作人员参加省市医保基金飞行检查、专项检查8人次，提升工作人员业务素质，着力打造一支作风优良、素质过硬的医保基金监管队伍。三是完善监管信息系统。完成云南省医保直接结算和服务“村村通”项目建设，完成药品、耗材目录系统录入并绑定目录使用范围，确保药品数量、价格实时更新，减少人为违规报销医保基金行为发生。完成基层医疗一体化云HIS系统建设，实现信息化管理职能向村级延伸，与医保信息系统进行数据交换。完成医院医保智能审核全量改造升级，构建事前、事中、事后全环节监管的基金安全防控机制，织密织紧基金监管防线。

（六）强化监督检查。一是加强监管制度体系建设。建立健全了《龙陵县医保基金监管内部监督制度》《定点医药机构医保基金日常检查百分之百全覆盖制度》《定点医药机构负责人医保基金监管培训制度》，印发了《龙陵县基本医疗保险定点医药机构违约中止、终止医疗服务协议管理办法》《龙陵县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费总额包干、结余留用、超支自负工作方案》《定点医疗机构使用医保基金负面清单》《龙陵县2024年医疗保障基金专项检查工作方案》。二是完成县人民医院、象达镇中心卫生院医保基金使用飞行检查和专项检查，追回因违规诊疗行为涉及使用的医保基金183.29万元，相应违规问题正在开展行政处罚。三是开展省市医保基金负面清单、门诊药品费用、糖化血红蛋白检验项目、限定性别类项目、药品异常结算数据、死亡人员报销医保等专项核查和自查自纠，追回违规医保基金29.35万元。四是开展国家、省下发重复结算疑点数据、超常住院行为、药品限儿童使用、2024年住院费用1000元以内异常数据、2024年住院天数2天以内异常数据等疑点数据核查，查实重复结算761条，追回重复支付医保基金8874.87元。五是开展打击欺诈骗保“百日行动”，现场检查定点医药机构55家。六是完成审计、卫健部门移送的10家乡镇卫生院、59家村卫生室医疗服务收费、药品零差率销售等违规问题后续处置工作，约谈乡镇卫生院主要负责人5人次、村卫生室负责人49人次，追回违规使用医保基金105.66万元，行政处罚15.36万元。七是加强日常监管和专项检查，对237家定点医药机构实行日常实时动态监控，通过智能审核扣款3606人次15.79万元。八是与交警、医疗机构等部门密切配合，科学认定意外伤害事实，拒付违规申报医保报销195人次169.2万元。九是积极推进药品追溯码采集工作，全县237家定点医药机构11月30日前全部完成接口改造及采集数据上传工作，实现定点医药机构药品销售全流程管理。十是全面推进医保专网“村村通”工程，10月31日前完成10家乡镇卫生院、121家村卫生室医保专网及系统建设，从根本上解决了村卫生室药品进销存管理混乱的问题，并通过刷脸支付杜绝了冒名就医问题。通过采取以上措施，龙陵县基金监管水平不断提升，定点医药机构医保基金自我监管能力不断增强，医共体成员单位药占比、检验检查占比逐年下降，全县医保基金运行情况较好。

（七）强化经办服务。一是开通“一站式”结算。医保信息系统与定点医疗机构信息系统无缝对接，实现基本医疗保险、大病保险、医疗救助信息数据的联通、共享，统筹区范围内定点医疗机构“三重保障”报销“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”和门诊就医即时结算，做到“数据多跑路，群众少跑腿”。二是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。三是提升“线上线下”医保经办效能。持续深化医保业务综合服务终端在医保经办全业务、就医购药全流程的应用，通过横向丰富应用场景，实现医保电子凭证全流程应用、医保电子处方流转、医保移动支付；聚力延伸经办链条，打通县、定点医药机构、金融机构“三条服务线”，打造“在身边”的医保服务网。

二、存在的问题

一是个别干部职工对法治政府建设工作的重要性和必要性认知不够，执法经验不足对依法治县工-7-作重视不到位；二是对基本医疗保险政策法规的宣传普及还不够深入，部分参保人对医保政策的了解掌握还不够透彻；三是对定点医药机构的监督检查执法力度还有待加强；四是医保经办机构队伍力量薄弱，医保经办人员中仍缺乏医药和法律方面的专业人员。

三、2025年工作计划

2025年，我局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委、县政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，努力提高我局依法行政工作水平。一是加强对本单位法治政府建设的组织领导，将推进法治政府建设相关工作纳入党组议事安排，全面落实县委、县政府关于法治政府建设的各项决策部署，推动落实龙陵县2025年度依法治县工作要点。二是严格执行重大行政决策事项法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问职责作用。三是依法全面履行医保局各项职能，推动严格规范公正文明执法。四是通过局党组会议、-8-党组理论学习中心组学习党的二十大精神，学习《习近平谈治国理政》、《加强党对全面依法治国的领导》等重要精神，确保推进法治建设正确的政治方向。五是加强优化营商环境。不断加强法治化营商环境建设，着力构建亲清新型政商关系。进一步清理规范各类行政权力事项，持续推进“一窗受理”“一网通办”，努力让数据多跑路、群众少跑路，切实增强服务质效，进一步增强群众的获得感、幸福感、安全感。五是加强队伍建设。加强行政执法人员力量，通过聘任社会监督员、购买第三方服务等模式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，提升人员综合素质。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

                                                                        龙陵县医疗保障局

                                                                         2024年12月25日