2023年，在县委、县政府的正确领导下，在县委依法治县办和上级医保部门的指导下，我局认真学习党的二十大报告，着重学习社会保障相关内容，结合医疗保障自身职能，坚持以依法治县为核心，以普法教育为先导，以制度建设为保障，以医保基金监管为重点，以行政执法为手段，持续推进我局法治政府建设工作，现将有关工作开展情况报告如下：

一、强化思想认识

我局认真学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设系统阐释的“十一个坚持”等重要指示精神，积极提升依法行政工作水平，将建设法治政府摆在全局工作的重要位置。将法治政府建设列为党组理论中心组学习内容，定期组织学习，增强党组一班人的法制观念和法律意识。切实履行党政主要负责人履行推进法制建设第一责任人责任职责，党组书记王利东、局长钟天阳同志多次在会议上强调，要依法行政、依法用权，办事情一定要放在法律的轨道上进行。真正把学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神覆盖到每一位干部职工，切实让习近平法治思想广泛深入人心。切实加强我县医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。

二、强化组织领导

成立县医保局法治政府建设工作领导小组，由党组书记和局长担任组长、分管领导任副组长、医保中心主任、各股室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、医保中心主任、各股室负责人共同研究、做出决策和部署，定期研究局依法治县相关工作，将依法治县与业务工作同安排、同部署，确保各项工作依法、有序开展。

三、强化制度机制

一是严格落实党内法规和规范性文件备案审查制度，坚持有件必备、有备必审、有错必纠，维护党内法规制度体系的统一性和权威性。二是认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。三是进一步健全行政执法人员管理制度。落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，未取得执法资格证，不得从事执法活动。目前我局有行政执法资格12人，健全完善执法人员持证上岗制度，做好执法人员执法证的申领、换发、注销和日常管理工作，确保执法主体合法有效。四是进一步制定业务经办流程，对“两定”机构及居民、职工零星报账统一审核规则和标准监管，统一待遇股做业务汇总账并初审、基金股复审、业务领导审批审核流程，堵塞业务操作漏洞。

四、强化教育培训

一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组理论学习中心组、“主题党日”等活动，以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。二是开展“法律七进”活动。利用医保征收的契机，到乡镇、村（社区）、企业等进行宣传，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。三是召开“以案示警、以案为戒”警示教育大会。组织干部职工观看了《问“剑”破局》《警钟为你而鸣》，并开展警示教育活动让守住底线、不越红线、不碰高压线成为全局党员干部的思想自觉和行动自觉。四是举办医保业务能力提升培训班。全县乡镇医保经办机构、定点医药机构、部分村卫生室相关负责同志共计90余人参会，对医保待遇政策、药品集采、医保基金监管政策法规、医保基金审核稽核进行集中培训，对医药机构违规使用医保基金常见问题进行案例分析，观看医保基金监管警示片，全面提升经办人员政策理解运用能力、业务实际操作能力、沟通协调能力和经办专业化水平，加快推进基金监管工作信息化和基金审核专业人员队伍建设。五是组织开展好机关内部普法宣传教育活动。组织局机关干部开展《行政裁量权基准制定和管理工作的实施意见》《社会保险法》《云南省医疗保障行政处罚裁量基准规则》《医疗保障基金使用监督管理条例》《行政处罚法》《行政复议法》等医保相关法律法规学习，收听收看普法强基专题电视节目。六是开展基金集中宣传月活动。以《医疗保障基金使用监督管理条例》为宣传重点，运用视频、动漫、以案说法等方式，全方位宣传医保基金使用管理方法。牵头承办全市2023年医保基金监管专题培训班和基金监管集中宣传月启动仪式，制作打击欺诈骗保短视频《爱的“代价”》，并在县电视台、县级政务新媒体滚动播放。各级微信公众号发布《条例》内容500余条、政府网站发布30余条、视频播放1000余次，发放《条例问答手册》《条例宣传折页》《门诊共济保障制度问答》12000余份，张贴海报500余张。

五、强化保障服务

一是持续推广医保电子凭证。全县完成医保电子凭证激活26.91万人次，电子凭证激活率达90.55%，“扫码”结算率达66.30%。二是稳步推进移动支付。县人民医院、县中医医院上线移动支付平台，患者实现手机在线完成参保人住院、门诊等医保报销业务不排队结算缴费。三是实施综合柜员制改革。在一楼服务大厅设置综合柜员制服务窗口，形成“一门引导、一窗受理、一站服务、一次办结”的医疗保险经办集成式服务新格局。四是实施医保业务延伸办。在农行龙陵支行设置医保自助服务区，参保群众可在银行营业网点的医保专柜直接办理城乡居民、城镇职工基本医疗保险参保登记、关系转移等44项医保高频业务。五是实施医保业务下沉办。在全县10个乡镇人民政府驻地之外11个村（社区）设立村级医保业务下沉办经办点，实现参保群众不出村即能办理医保业务，打通医保经办服务的“最末梢”。六是实施刷脸支付。县人民医院开通刷脸支付业务，解决老年人、儿童使用医保移动支付困难的问题，实现从“码时代”进入“脸时代”的跨越。七是全面落实“新生儿一件事一次办”。实现新生儿在医院“出生即参保”，着力破解新生儿参保就医难点堵点痛点。八是积极拓展智慧医保平台应用。实现32项医保服务事项全程网办，7个公共服务事项实现跨省通办。九是扎实推动药品“双通道”政策落实落地。县人民医院开通1家定点零售药店“双通道”药品电子处方流转，让患者购药更加便捷。十是加强医保业务经办知识和服务能力培训，用制度规范工作人员言行，在医保窗口推行“首问负责制”“限时办结制”“一次性告知制”等办理制度，简化办理流程，实现“一站式服务、一窗口办理、一单制结算、一件事一次办”。真正做到方便企业、群众办事。窗口工作人员使用规范文明用语，加强业务培训，不断提高工作效率和服务水平。十一是完善异地就医结算系统。做好城乡居民就医登记备案实现定点医疗机构及时准确获取参保和待遇信息，减少异地就医审核不必要的证明材料，缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。

六、强化职能职责

一是深入推进全民参保计划。紧盯参保任务目标，按照“政府主导、税务征收、部门协作”的原则，建立医保、财政、税务、民政等部门共同配合的协调机制，压实乡、村、组工作责任。通过电视台、乡村大广播、微信群、微信公众号、医保“五进”专题宣传活动等多种方式，在中小学、幼儿园、卫生院、集镇街道等张贴政策海报、缴费操作流程图1000余份，悬挂宣传横幅18余幅，确保人人知晓参保缴费政策调整，营造“人人参与医保、人人共享医保、人人满意医保”的宣传氛围。完善与公安、民政、教育、卫健等部门间数据共享交换机制，加强数据信息共享和比对分析，不断提升参保管理服务水平和参保数据质量，确保群众能按时正常享受待遇。截至目前，龙陵县参保合计295463人，其中：职工参保21216人、居民参保274247人，参保率达98.85%。二是落实医疗保障待遇清单。严格对照云南省《医疗保障筹资及待遇政策》规定，落实基本制度、基本政策、基金支付项目和基本标准。2023年，全县城镇职工基本医疗保险基金收入12747.64万元，待遇支出6639.52万元，住院政策范围内报销比例达93.85%。城乡居民基本医疗保险累计报销22248.71万元，住院政策范围内报销比例达75.09%。三是实施职工门诊共济保障制度改革。2023年1月1日起实施职工医保门诊共济，提高职工医保基金使用效率和参保人门诊待遇水平。截至目前，全县享受职工门诊待遇100417人次，费用总额2246.10万元，医保报销874.60万元。四是推进乡村振兴有效衔接。保持医疗保障帮扶政策总体稳定，分阶段、分对象、分类别调整优化脱贫稳定人口和农村低收入人口（含三类监测对象）三重保障政策。全县纳入管理的67664人农村低收入人口实现应保尽保，防范化解因病返贫致贫长效机制更加健全。2023年，全县脱贫户和监测对象普通门诊就诊29.38万人次、慢性病门诊1.26万人次、特殊疾病门诊0.78万人次、普通住院1.36万人次，医疗总费用报销6386.10万元，经基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重制度保障”后，住院费用实际报销比例达83.22%。五是全力推动安全医保建设。建立医保、财政、公安、卫健、审计等15个部门参与的医保基金监管联席会议制度，建立健全信息共享、案件移送、通报等长效机制，对查处的各类违法违规行为及时进行移送和通报，形成综合监管合力。对审计部门审计移送的医疗机构医疗服务收费等违规问题进行了现场核查，追回违规使用医保基金12.9万元，涉及公职人员违纪违法行为及时移送公安和纪委。与交警、医疗机构等部门密切配合，科学认定意外伤害事实，2023年以来，通过调查认定拒付违规申报医保报销318人次，拒付金额247.96万元。用好用活医保智能监控平台，强化事前、事中审核，构建医疗机构医药服务行为全方位、全自动实时动态监控载体，2023年通过智能审核扣款2836人次16.28万元。认真贯彻落实定点医药机构管理暂行办法，与全县243家医药机构签订定点医药机构医保服务协议，结合实际制定检验检查占比指标，严格协议管理，2023年协议扣款37.2万元。采取随机参与、跟踪监督等方式，督促各级卫生医疗部门和医保局强化主体责任、第一责任人责任落实。对违规行为坚持“零容忍”，对发现的问题和线索，及时分类处理。2023年以来，共处理违规定点医药机构18家，约谈定点医药机构18家、约谈参保人家属3人、约谈医务人员18人、约谈定点零售药店工作人员20人，追回违规基金129.72万元。配合市医保局完成县中医医院医保基金使用飞行检查，初核存在过度治疗、分解收费、串换收费等违规使用医保基金行为，违规金额76.5万元。

七、2024年度法治政府建设工作计划

2024年，我局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委、县政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，努力提高我局依法行政工作水平。进一步加快依法行政工作，加大督查力度，加强责任追求，全面完成法治政府建设的各项工作任务。大力推动法治宣传教育，全面启动实施普法工作，提高普法宣传频次，扩大普法范围。持续加大医保基金监管力度。认真梳理清理行政审批事项，简化办事程序，提高办事效率，完善窗口服务制度，真正做到为民、便民、利民。按照上级部门的具体要求做好建筑执法信息报送工作，通过政府网站，及时向社会公开各项执法工作。一是加强对本单位法治政府建设的组织领导，将推进法治政府建设相关工作纳入党组议事安排，全面落实县委、县政府关于法治政府建设的各项决策部署，推动落实龙陵县2024年度依法治县工作要点。二是严格执行重大行政决策事项法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问职责作用。三是依法全面履行医保局各项职能，推动严格规范公正文明执法。四是通过局党组会、党组理论学习中心组持续学习党的二十大精神、习近平法治思想、习近平总书记关于依法治国的重要论述，确保推进法治建设正确的政治方向。五是加强优化营商环境。不断加强法治化营商环境建设，着力构建亲清新型政商关系。进一步清理规范各类行政权力事项，持续推进“一窗受理”“一网通办”，努力让数据多跑路、群众少跑路，切实增强服务质效，进一步增强群众的获得感、幸福感、安全感。六是加强队伍建设。加强行政执法人员力量，通过聘任社会监督员、购买第三方服务等模式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，提升人员综合素质。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。

                                                     龙陵县医疗保障局

                                                      2023年12月27日