2022年，在县委、县政府的正确领导下，在县委依法治县办和上级医保部门的指导下，我局认真学习贯彻党的十九大和十九届四中、五中、六中全会精神，深入学习党的二十大报告，着重学习社会保障相关内容，结合医疗保障自身职能，坚持以依法治县为核心，以普法教育为先导，以制度建设为保障，以医保基金监管为重点，以行政执法为手段，不断推进医疗保障各项工作法制化、程序化和规范化，确保了我县医疗保障事业健康发展。

一、工作开展情况

（一）强化组织领导。为确保法治政府建设工作取得实效，我局领导高度重视。成立县医保局法治政府建设工作领导小组，由党组书记和局长担任双组长、分管领导任副组长、医保中心主任、各股室负责人为成员，并下设办公室，为工作落实提供组织保障。法制宣传、行政执法、政府采购等工作均由班子成员、医保中心主任、各股室负责人共同研究、做出决策和部署，定期研究局依法治县相关工作，将依法治县与业务工作同安排、同部署，确保各项工作依法、有序开展。

（二）强化思想意识。我局认真学习贯彻习近平总书记关于法治政府建设系统阐释的“十一个坚持”等重要指示精神，积极提升依法行政工作水平，将建设法治政府摆在全局工作的重要位置。将法治政府建设列为党组理论中心组学习内容，定期组织学习，增强干部职工的法治观念和法律意识。切实履行党政主要负责人履行推进法治建设第一责任人责任职责，党组书记徐贵、局长钟天阳同志多次在会议上强调，要依法行政、依法用权，办事情一定要放在法律的轨道上进行，真正把学习习近平法治思想和中央全面依法治国工作会议精神覆盖到每一位干部职工，切实让习近平法治思想广泛深入人心，切实加强我县医保基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，有效维护医保基金安全。

（三）强化制度建设。一是严格落实党内法规和规范性文件备案审查制度，坚持有件必备、有备必审、有错必纠，维护党内法规制度体系的统一性和权威性。二是认真落实信访维稳工作责任制，进一步建立完善信访接待制度，及时办理信访事项，依法快速处理好反映的问题、矛盾，切实保障信访人、举报人的权力。三是进一步健全行政执法人员管理制度并续签法律顾问相应合同。落实行政执法人员持证上岗和资格管理制度，未取得执法资格证，不得从事执法活动。目前我局有行政执法资格13人，健全完善执法人员持证上岗制度，做好执法人员执法证的申领、换发、注销和日常管理工作，确保执法主体合法有效。四是为实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，巩固基本医疗有保障的成果，推进健康乡村建设，防止因病返贫致贫，今年年初联合与民政、财政、税务和乡村振兴局转发了《关于转发保山市巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略实施方案的通知》（龙医保发〔2022〕1号）。积极发挥防返贫机制综合保障作用，坚决守住不发生因病规模性返贫致贫的底线，持续增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。五是进一步制定业务经办流程，对“两定”机构及居民、职工零星报账统一审核规则和标准监管，统一待遇股做业务汇总账并初审、基金股复审、业务领导审批审核流程，堵塞业务操作漏洞。

（四）强化教育培训。一是认真学习贯彻习近平总书记全面依法治国新理念新思想新战略和关于法治政府建设的重要指示精神。充分借助党组理论学习中心组、“主题党日”等活动，以加强学习培训为契机，进一步提高基层法治意识。二是开展“法律七进”活动。利用医保征缴的契机，到乡镇、村（社区）、企业等进行宣传，充分普及法律法规知识，全面提高群众的法律常识。今年4月，以“织密基金监管网 共筑医保防护线”为主题的集中宣传月活动为契机，在全县范围内积极宣传《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障相关法律法规。5月27日召开了以“美好生活．民法典相伴”为主题的民法典专题讲座，主要对民法典实施的重要意义、民法典解析、民法典的主要内容等进行了培训，培养干部职工的法律思维和法律精神，在内心深处树立起“信仰法律、尊崇法律”法律意识。组织全局干部职工开展在线答题活动，推进全局民法典宣传月活动深入开展，共23人参加了在线答题。三是加强反诈骗工作。3月7日集中召开了电信网络诈骗专题会，组织干部职工观看防范电信网络诈骗宣传片，签订了谨防电信网络诈骗做到“六不二要”承诺书。利用微信公众号、医保政策“七进”活动等开展防范诈骗知识宣传。四是加强执法队伍建设。11月份我局2名执法人员参加了全市2022年重大行政决策工作业务培训，进一步提升了执法人才队伍建设。五是认真做好《反有组织犯罪法》的学习、宣传、贯彻、实施等各项工作。局党组多次召开反恐怖工作专题会，传达上级反恐怖工作指示精神，总结阶段成果，研究制定工作推进措施。组织全体干部职工进行集体签订承诺书，要求干部职工不入黑、不涉黑、不护黑，坚决同黑恶势力、黑恶行为作斗争，增强职责意识，守好医保基金最后一道防线。

（五）强化纪律建设。我局始终把政治思想建设放在首位，加强党性党风党纪教育，坚持正面引导和警示教育结合，确保全体医疗保障干部树牢“四个意识”，坚定“四个自信”，坚决做到“两个维护”，积极担当作为。自觉接受各方监督，确保医疗保障部门行政权力在阳光下规范运行，不断提升人民群众对龙陵医疗保障工作的满意度。4月份开展了云南省2022年全民国家安全教育日专项答题活动，10月份集中收看了警示教育片，参观了县人民检察院警示教育展览厅。

（六）强化保障服务。一是认真贯彻落实县委、县政府关于优化营商环境的决策部署，压紧压实主体责任，加大监督执纪问责力度，着力增强贴心服务的意识和责任，全面提高服务的能力和水平。在医保服务大厅设置了意见箱、意见簿、咨询电话、监督电话、服务评价表，畅通投诉举报渠道。二是持续深化“放管服”改革优化营商环境工作，提高医保服务水平，全力做到惠企便民。积极推进“互联网+医保”，依托医保电子凭证实现互联网结算，推行“网上办”“掌上办”“电话办”“邮寄办”等形式拓宽办理渠道；优化服务流程，参保人员在省内定点医院免备案、在省外定点医院经备案后凭卡办理住院、实时结算。三是提升政务服务工作标准化水平。坚持政务服务事项动态化管理，时刻关注最新医保政策和政务服务事项变化，以确保及时落实国务院和省政府、市政府调整政务服务事项要求并动态调整本部门事项。截至目前，本部门共完善发布政务服务事项40项，其中：公共服务39项、行政裁决0项、行政给付0项、行政奖励1项、行政确认0项、行政许可0项、行政征收0项、内部审批0项、其他行政权力0项，完善发布率100%。坚持政务服务事项精准化管理，按照“五级十二同”的要求，对我局政务服务事项、应进驻政务服务中心事项、进驻政务服务中心事项进行再梳理、再规范，确保政务服务事项与省级事项的名称、类型、依据等要素基本一致；本部门在政务服务事项实施清单“配置发布”中准确配置事项上线方式及业务办理系统信息，其中：上线模式为一的有0项，模式二的有11项，模式三的有29项，模式一、模式三能精准关联到业务办理系统，关联精准率100%,录入权力清单1项，权力清单关联准确率100%，对政务服务事项办事指南公开的办理地点、咨询方式、监督投诉方式等本地化要素进行清理，做到准确无误。坚持政务服务事项程序化管理，专门制发《龙陵县医疗保障局医保经办服务工作的通知》，明文规定经办业务程序、服务事项、办理流程；在业务大厅摆放办事流程图示，张贴费用报销所需材料清单；适时将政策、流程、工作动态、经验做法等推送到微信公众号，搭建政务交流平台，以协助群众了解到业务经办流程，推动政务服务工作提质增效。四是提升政务服务工作规范化水平。推进服务事项办理集中化，进一步落实“三集中三到位”和“应进必进”工作要求，结合企业和群众办事需求，除依职权办理的政务服务事项外，我局所有面向企业和群众依申请办理的39项政务服务事项全部进驻县政务服务大厅，事项进驻率达100%。推动审批服务规范化，严格按照云南政务服务网统一发布的办事指南提供办事服务情况，没有额外或变相增加办理环节、申请材料，同时针对集中审核耗时长的问题，采取即审即办、快审快办，减少工作积压，减轻群众负担，提高群众满意率。强化服务人才队伍建设，通过邀请市级专家授课、周一例会轮流讲业务、外出学习考察等培养方式，锻造一支“提笔能写、开口能说、问策能对、遇事能干”的新时代医保队伍。全面推进政务服务评价工作，积极引导办事群众对政务服务工作进行评价，主动将窗口评价系统与全省政务服务平台对接，促进评价数据汇集至全省“好差评”系统，以醒目数据督促经办人员履职尽责，建立健全公共服务的长效机制，推动医疗保障工作理念、制度、作风深刻变革和全面提升。截至目前，共产生好差评3685条，产生办件量的政务服务事项“好差评”覆盖率为100%，好评率达100%，主动评价率92.16%。五是提升政务服务工作便利化水平。充分应用互联网平台，做到“一网通办”，大力宣传推广“云南省政务服务网”、“一部手机办事通”，不断提升网上大厅和“一部手机办事通”用户注册使用率，单位23名干部职工100%实名注册；积极引导办事群众进行注册并采用办事通进行网上办事，确保办件数不低于实名认证用户数的75%；积极引导企业和群众政务服务“网上办”“家中办”“掌上办”，充分利用“不见面审批”的网络平台优势；积极推行“网上平台+快递送达”的服务方式，引导办事企业和群众通过快递寄送申请材料原件和审批结果，做到办事不见面。推动政府服务工作向“只进一扇门”、“最多跑一次”方面转变，按照事项能减尽减、项目能合全合、程序能改都改的思路，对群众和企业确需到现场办理的行政审批和政府公共服务等涉民涉企事项，进一步理清权责关系，优化再造流程，探索建立“一窗受理、集成服务”工作机制，不断完善证照联办、并联审批、容缺受理、全程代办、邮寄送达等服务机制，切实减少办事群众往返次数。本部门网上可办率（涉密事项除外，二级及以上办理深度）100%，全程网办率（涉密事项除外）72.5%，一、二、三级办理深度事项可通过快递申请、快递送达、网络送达实现“零跑动”率77.4%，即办件由部门综合授权业务的“首席事务代表”当场办理。六是提升政务服务监管工作水平。及时认领和检查实施“互联网+监管”平台监管事项，本部门应认领市医疗保障局事项4项，目前已认领4项，监管事项认领率为100%，应完善检查实施清单4项，已完善检查实施清单4项，检查实施清单完善率为100%。进一步完善部门和执法人员信息，按要求及时采集录入监管信息，监管信息采集率覆盖率达100%，现有14名执法人员信息也已全部录入省执法人员平台。按要求在“云南省‘互联网+监管’系统”发布监管工作动态信息和违法违规信息，每月发布监管事项2条以上，把监管平台应用落到实处。七是提高服务信息化水平。推广使用国家医保服务平台APP、云南一部手机办事通APP等线上服务渠道，为参保人提供自助办理异地就医备案服务。加快推进服务事项网上办理，不断提高运行效率和服务质量，42项医保经办服务事项全部入驻政务服务大厅和上线政务服务平台，全程网办率达80%。完善含普通门诊在内的异地就医直接结算机制，推行门诊特慢病待遇省内异地认定，实现在医疗机构“一站式”办理，全县122家定点医药机构开通省内异地及跨省异地就医直接结算，基本医保关系转移接续实现“跨省通办”。全面推广使用医保电子凭证，实现通过电子凭证享受各类在线医疗保障服务，为参保群众和定点医药机构提供更加便捷、高效的医保服务，真正实现“一码在手、医保无忧”。截至目前，全县完成医保电子凭证激活23.62万人次，激活率达80.19%，辖区定点医药机构全部开通“扫码”结算，扫码结算率31.42%。

（七）强化基金监管。提升基金监管执法人员能力素质，组织学习《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》，全力打造公平公正公开的法治化营商环境。一是强化日常监督检查。完善日常监管常态化机制，年度内完成辖区所有定点医药机构现场检查100%覆盖。二是强化医保服务协议管理。从细化管理项目、量化管理指标，从费用结算方式、支付标准、审核程序等方面规范医保服务行为。三是强化智能监管。用好用活医保智能监控平台，强化事前、事中审核，构建医疗机构医药服务行为全方位、全自动实时动态监控载体。四是强化重点督查。持续开展打击欺诈骗保、整治群众身边腐败和不正之风专项行动，年度内开展2次重点巡查，重点整治挂床住院、过度检查、“三假”病人、无指征检查等突出问题。五是加大违规处罚力度。对各类违规行为坚持“零容忍”态度，尺度不松、力度不减、节奏不变，对发现的问题和线索，及时进行分类处理。

（八）持续深化医保制度改革。一是全面深化城乡居民基本医疗保险打包付费支付方式改革，完成医共体2021年预留结余考核资金清算工作，清算资金2414.3万元，科学测算下达医共体2022年城乡居民基本医疗保险按人头打包付费资金指标1.37亿元。二是稳步推进“双通道”保障机制改革，提高目录药品可及性和便利性，全县6家定点零售药店纳入国谈药品“双通道”管理。三是推进医疗服务价格改革，完成龙陵县妇幼保健院取消药品加成调整部分医疗服务价格工作，涉及上调医疗服务项目22项，下调医疗服务项目10项，调整医疗服务项目价格补偿率约为109.92%。四是全面落实药品和医用耗材集中带量采购提质增效，2022年以来，13家公立医疗机构参加集采，采购金额3182.46万元，配送金额3182.46万元，配送率100%。

二、存在的问题

一是个别干部职工对法治政府建设工作的重要性和必要性认知不够，对依法治县工作重视不到位，执法经验不足。二是经办力量薄弱，目前全县参保人员29余万，定点医疗机构139家（含121家村卫生室），定点零售药店（诊所）105家，服务、监管对象多，但医保局干部职工仅22人（含大病合署办6人），乡镇医保经办机构多数在社保中心有一至二人负责医保工作，医保监管队伍力量薄弱。三是基金监管方式单一，我县医保基金监管方式依然停留在“救火式”的事后监管，“预防式”的事前预警、“陪同式”的实时监管方式尚未形成。四是执法队伍专业性不强，全县医保基金监管执法队伍缺乏医学专业人才、法律专业人才、系统数据分析人才，基金监管执法队伍法治思维及专业能力与监管任务不匹配。

三、2023年工作计划

2023年，我局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委、县政府关于法治建设的决策部署，不断增强法治政府建设的责任感和紧迫感，努力提高我局依法行政工作水平。一是加强对本单位法治政府建设的组织领导，将推进法治政府建设相关工作纳入党组议事安排，全面落实县委、县政府关于法治政府建设的各项决策部署，落实好龙陵县2023年度依法治县工作要点。二是严格执行重大行政决策事项法定程序，落实政府法律顾问制度，发挥法律顾问职责作用。三是依法全面履行医保局各项职能，推动严格规范公正文明执法。四是通过局党组会议、党组理论学习中心组学习党的二十大精神，学习《习近平谈治国理政》《加强党对全面依法治国的领导》等重要内容，进一步提高法治思维。五是持续优化营商环境。进一步优化业务流程，切实为广大参保群众和单位提供更加优质的服务，助力全县营商环境建设。六是加强执法队伍建设。加强行政执法人员力量，通过聘任社会监督员、购买第三方服务等模式，加强医保基金监管，进一步保障法治工作高效开展。定期组织干部职工进行法律知识、专业知识培训，提升人员综合素质。持续加强医保行政执法队伍建设，积极与司法局行政执法部门对接，开展医保行政执法人员的岗前培训、持证上岗、亮证执法。七是提升医保业务信息化水平。加快智慧医院建设，尽快完成县人民医院、县中医医院移动支付平台上线，实现手机在线完成参保人住院、门诊、特慢病等医保报销业务不排队结算缴费，让看病就医“手机结算”便捷化。实施综合柜员制改革，全面推进医疗保障服务窗口规范化、标准化、信息化、一体化建设，一个服务窗口受理医保所有对外业务的办理，医保公共服务事项实现“零跑动。推进网络平台经办业务改革，完善含普通门诊在内的异地就医直接结算机制，省外就医网络平台申办、认定及结算业务实现异地网络经办。

                                                                                 龙陵县医疗保障局

                                                                                  2022年12月2日