龙陵县医疗保障局关于2020年打击欺诈骗保专项治理行动存在违规问题的处理通报

各乡镇社会保障服务中心，各定点医疗机构：

根据《云南省医疗保障局关于开展打击欺诈骗保分类专项治理行动的通知》（云医保〔2020〕47号）及《关于印发<保山市医疗保障局开展打击欺诈骗保分类专项治理行动复查工作方案>的通知》（保医保办〔2020〕16号）文件要求，市医保局成立打击欺诈骗保分类专项治理行动复查领导小组，各县（市、区）医疗保障局成立交叉检查小组,并抽调相关工作人员组成检查组，于8月3日至8月15日开展打击欺诈骗保专项治理行动检查，检查工作于8月19日结束。现将医疗机构的违规情况和处理决定通报如下：

一、腾冲市交叉检查违规情况

（一）龙陵县中医医院

1.挂床住院。针灸推拿科21床匡杏菊、29床刘发果。扣除2020年8月份医疗服务质量保证金481.00元。

2.无指征检查、化验。（1）李竹玉无指征进行头颅CT检查1次100.00元。（2）姚满竹无指征进行头颅CT检查1次100.00元、胸部CT检查1次100.00元、甲状腺超声检查1次50.00元、腹部超声检查1次50.00元。

3.不实收费。黄才芝耳针（耳穴压豆）无操作有收费12.00元。

4.多计费用。（1）刘洪得无报告多计收取CT两个部位200.00元。（2）赵押筛多计全身麻醉2小时以上55.00元，其麻醉记录显示手术实际开展不足2小时；多计颧骨上颌骨复合骨折切开复位内固定术单侧粉碎性1次960.00元，收费与手术记录不相符。（3）伍炳金多计肠粘连松解术1次480.00元，收费与手术记录不相符。（4）赵永材多计麻醉费122.80元；（5）赧翠欢多计麻醉费110.00元。

5.虚假收费。（1）伍炳金，手术过程无取材相关的记录，虚收病检费127.00元；（2）杨自美，无麻醉记录收取局部浸润麻醉费，费用28.50元。（3）医院无设备收取躯干、四肢骨手术动力系统使用费7例700.00元。

6.套项目收费。陈星睿静脉+骶管麻醉199.00元套高收取全身麻醉2小时及以内510.00元，违规费用311.00元。

7.超标准收费。颈部血管彩色多普勒超声、左下肢、右下肢血管彩色多普勒超声超标准收费34人，违规费用680.00元。

8.不实收费1人。14×17激光胶片不实收费69.00元。

9.龙山镇大坪子村卫生室

（1）超医保支付政策范围。①血塞通注射液8支，1.32元/支，金额10.56元。②清开灵注射液71支，1.75元/支，金额124.25元。③丹参注射液10支，2.15元/支，金额21.50元。

（2）无指征治疗。无适应症用药，祁木兰统筹支付23.26元；杨押凤统筹支付27.24元；高艳英统筹支付18.50元；刘佳杰统筹支付14.30元。

（3）处方违反《处方管理办法》规定。处方用药超量，闫会果统筹支付21.83元。

10.龙山镇云山社区卫生所

（1）超医保支付政策范围。①血塞通注射液62支，1.22元/支，金额75.64元。②清开灵注射液45支，1.75元/支，金额78.75元。③丹参注射液46支，2.15元/支，金额98.90元。

（2）处方违反《处方管理办法》规定。处方用药超量，刘自轻统筹支付7.45元。

（3）超标准收费。朱自锁中药饮片处方销售价格超规定进药价格，多计7.80元。

以上违规费用5266.28元。

（二）镇安镇中心卫生院

1.挂床住院（二级及以下机构在院率低于90%标准，2020年8月4日，现场检查住院病人91人，仅有13人在院，在院率14.3%），扣除2020年8月份医疗服务质量保证金2260.00元。

2.超医保支付政策范围。①痰热清注射液76支，28.50元/支，金额2166.00元。②红花注射液265支，2.22元/支，金额588.30元。

3.无指征检查、化验。住院患者无指征开展肥达外斐测定、心肌酶三项、凝血四项、肺部支原体检验、化验9人，1737.00元。

4.镇安镇大坝社区卫生室

超医保支付政策范围。①丹参注射液10支，2.15元/支，金额21.50元。②清开灵注射液40支，1.68元/支，金额67.20元。③红花注射液1支，2.22元/支，金额2.22元。

5.镇安镇镇北社区卫生室

（1）超医保支付政策范围。①红花注射液28支，2.22元/支，金额62.16元。②清开灵注射液58支，1.68元/支，金额97.44元。③血塞通注射液24支，1.22元/支，金额29.28元。

（2）无指征治疗。无适应症用药，张立香统筹支付20.28元。

以上违规费用7051.38元。

（三）龙陵现代医院

1.虚假收费。段冰芬收取彩色多普勒胃肠道超声检查1次30.00元，电话回访未做此项检查。

2.超标准收费。内科患者（1）黄广凯Ⅰ级常规护理标准收取Ⅰ级护理优质护理4天260.00元、Ⅱ级护理常规护理标准收取Ⅱ级护理优质护理3天105.00元；（2）王雪Ⅰ级常规护理标准收取Ⅰ级护理优质护理3天195.00元、Ⅱ级护理常规护理标准收取Ⅱ级护理优质护理2天70.00元。

3.段冰芬Ⅰ级常规护理标准收取Ⅰ级护理优质护理4天260.00元、Ⅱ级护理常规护理标准收取Ⅱ级护理优质护理3天105.00元。

4.多计费用。 （1）杨建茹多计全身麻醉2小时以上45.00元。（2）范茂贤多计混合痔嵌顿手术松解回纳术1次180.00元。

5.重复收费。同一试剂同时收取“超敏C反应蛋白测定”和“C-反应蛋白测定”5人，费用100.00元。

6.无指征检查。患者无指征进行心肌酶三项3人，费用450.00元。

7.串换项目收费。段冰芬指脉氧测定收取指脉氧监测7次14.00元。

以上违规费用1814.00元。

（四）龙江乡中心卫生院

1.挂床住院（二级及以下机构在院率低于90%标准，2020年8月4日，现场检查住院病人42人，仅有27人在院，在院率64.3%）。扣除2020年8月份医疗服务质量保证金848.00元。

2.无指征检查、化验查。住院患者无指征开展心肌酶三项检验3人，270.00元。

3.无指征治疗。无指征治疗1人：无指征使用生脉注射液费用6.00元、脑蛋白水解物药品45.60元。

4.超医保支付政策范围。①红花注射液24支，2.22元/支，金额53.28元。②注射用水溶性维生素6支，6.20元/支，金额37.20元。

5.龙江乡弄福村卫生室

超医保支付政策范围。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金额7.32元。②清开灵注射液12支，1.68元/支，金额20.16元。③红花注射液9支，2.22元/支，金额19.98元。④黄芪注射液2支，1.48元/支，金额2.96元。

6.龙江乡大新寨村卫生室

超医保支付政策范围。①血塞通注射液6支，1.22元/支，金额7.32元。②清开灵注射液12支，1.68元/支，金额20.16元。③红花注射液6支，2.22元/支，金额13.32元。

7.龙江乡大汉坝村卫生室

超医保支付政策范围。①血塞通注射液12支，1.22元/支，金额14.64元。②清开灵注射液9支，1.68元/支，金额15.12元。③红花注射液6支，2.22元/支，金额13.32元。④丹参注射液4支，2.15元/支，金额8.60元。

8.龙江乡邦焕村卫生室

超医保支付政策范围。①清开灵注射液9支，1.68元/支，金额15.12元。②丹参注射液8支，2.15元/支，金额17.20元。

9.龙江乡弄玲村卫生室

超标准收费。氯雷他定片超标准收费3盒，每盒超标准收费0.33元，合计0.99元；血塞通胶囊超标准收费11盒，每盒超标准收费5.37元，合计59.07元。

以上违规费用1495.36元。

（五）龙新乡卫生院

1.超标准收费。将三、四床间三档标准11元/床日费用收取为二床间三档14元/床日费用，每日超标准收费3.00元，涉及26人220天违规费用660.00元；将五床间以上标准8元/床日费用收取为二床间三档14元/床日，涉及12人106天违规费用636.00元。

2.龙新乡绕廊村卫生室

超医保支付政策范围。①红花注射液23支，2.22元/支，金额51.06元。②血塞通注射液23支，5.50元/支，金额126.50元。

3.龙新乡黄草坝村卫生室

（1）超医保支付政策范围。①红花注射液16支，2.22元/支，金额35.52元。②血塞通注射液22支，5.50元/支，金额121.00元。③丹参注射液12支，2.15元/支，金额25.80元。④热毒宁注射液3支，33.6元/支，金额100.80元。⑤祖师麻注射液2支，2.95元/支，金额5.90元。⑥天麻素注射液2支，17.86元/支，金额35.72元。

（2）无指征治疗。余朝珍无适应症用药，统筹支付26.21元。

4.龙新乡荆竹坪村卫生室

（1）超医保支付政策范围。祖师麻注射液6支，2.95元/支，金额17.70元。

（2）超标准收费。李进芝将2元/人次输液观察椅费用收取为3元/次输液观察床，多计费用1.00元。

（3）不实收费。药品价格未执行零差率销售，韩茂永，稳心颗粒，进货价23.31元/盒，处方销售价26.50元，不实收费3.19元。

5.龙新乡勐冒村卫生室

（1）超医保支付政策范围。①血塞通注射液16支，5.50元/支，金额88.00元。②丹参注射液48支，2.15元/支，金额103.20元。

（2）超标准收费。徐自美将2元/人次输液观察椅费用收取为3元/次输液观察床，多计费用1.00元。

（3）重复用药。范玉刚统筹支付30.39元；徐德愉统筹支付15.02元。

（4）无指征治疗。无适应症用药，杨福珍统筹支付18.19元；杨定茂统筹支付15.94元。

（5）处方违反《处方管理办法》规定。处方用药超量，密鲜梅统筹支付19.80元。

（6）多计费用。李情春多计5.50元。

6.龙新乡蚌渺村卫生室

（1）超医保支付政策范围。①血塞通注射液6支，5.50元/支，金额33.00元。②红花注射液16支，2.22元/支，金额35.52元。③祖师麻注射液6支，2.95元/支，金额17.70元。

7.龙新社区卫生室

（1）超医保支付政策范围。祖师麻注射液15支，2.95元/支，金额44.25元。

（2）不实收费。药品价格未执行零差率销售，王存美，不实收费0.82元。

以上违规费用2274.73元。

（六）腊勐镇卫生院

1.不实收费。刘芹凤收取大换药未开具医嘱，费用10.00元。

2.超医保支付政策范围。①痰热清注射液20支，28.50元/支，金额570.00元。②红花注射液30支，2.22元/支，金额66.60元。

3.超标准收费。将三、四床间三档标准11元/床日费用收取为二床间三档14元/床日费用，每日超标准收费3.00元。2020年8月5日涉及10人38天，114.00元。

4.腊勐镇中岭岗村卫生所

（1）超医保支付政策范围。①祖师麻注射液3支，2.95元/支，金额8.85元。②丹参注射液10支，2.20元/支，金额22.00元。③血塞通注射液10支，3.30元/支，金额33.00元。④红花注射液10支，2.22元/支，金额22.20元。⑤清开灵注射液10支，1.68元/支，金额16.80元。

5.腊勐镇新和村卫生所

（1）超医保支付政策范围。①丹参注射液10支，2.20元/支，金额22.00元。②血塞通注射液10支，3.30元/支，金额33.00元。③红花注射液10支，2.22元/支，金额22.20元。④清开灵注射液20支，1.68元/支，金额33.60元。

6.腊勐镇大垭口社区卫生所

超医保支付政策范围。①丹参注射液5支，2.90元/支，金额14.50元。②清开灵注射液10支，1.68元/支，金额16.80元。③痰热清注射液2支，28.50元/支，金额57.00元。

以上违规费用1062.55元。

二、保山市医保局复查检查违规情况

（一）龙陵县人民医院

1.筛查肿瘤标志物检查数据，涉及97人次，违规金额18950元。

2.筛查乙肝五项检查数据，涉及2093人次，违规金额52325元。

3.筛查螺旋CT扫描（64排以下）数据，涉及80人次，违规金额15000元。

4.筛查重建三维扫描数据，涉及147人次，违规金额900元。

5.筛查血气分析数据，涉及65人次，违规金额2380元。

6.筛查普通彩色多普勒超声检查数据，涉及75人次，违规金额6550元。

以上违规费用合计96105.00元。

（二）龙陵县中医医院

（1）筛查肿瘤标志物检查数据，涉及173人次，违规金额30875元。

（2）筛查乙肝五项检查数据，涉及588人次，违规金额14700元。

（3）筛查螺旋CT扫描（64排以下）数据，涉及21人次，违规金额8200元。

（4）筛查重建三维扫描数据，涉及12人次，违规金额2750元。

（5）筛查彩色多普勒超超声检查数据，涉及56人次，违规金额6700元。

以上违规费用63225.00元。

（三）镇安镇中心卫生院

筛查乙肝五项检查数据，涉及4005人次，违规金额20555.00元。

以上违规费用20555.00元。

（四）龙陵仁慈医院

1.无指征检查、化验问题：筛查乙肝五项检查数据，涉及498人次，违规金额10050元。

2.超标准收费：二病房没有设5张病床（4床、5床、6床、7床、8床），按三、四床间二挡收费（18元/日），属于超标准收费，每床日多收费10元，涉及违规金额2690元。

3.不实收费：查阅部分病例收了相关检查化验费用，无检查、化验报告单，涉及违规金额155元。

4.药品违规加价: 进货价3.80元/瓶，销售价5.52元/瓶，加成率45.26%，涉及违规金额138元。

以上违规费用13033.00元。

三、处理决定

根据《保山市医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》等相关规定，对定点医疗机构的违规问题做如下处理：

（一）责令以上定点医疗机构针对存在的问题立行立改，并约谈违规医疗机构负责人。

（二）扣回以上8家定点医疗机构住院违规医保基金共计

211882.30元。

四、有关要求

各定点医疗机构要引以为戒，切实提高认识，以问题为导向，认真整改相关问题，举一反三，立行立改。同时，组织医护人员对医保政策及文件进行学习，严格执行《定点医疗机构服务协议》及《云南省非营利性医疗服务价格》等文件规定，进一步健全院内医保管理制度，完善岗位职责以及责任追究等制度，形成医院上下自觉维护医保基金安全的良好氛围。

                                                         龙陵县医疗保障局

                                                          2020年11月14日