县财政局、县卫生健康局，县域紧密型医共体、各民营医院：

为切实保障参保人员基本医疗需求，提高基本医疗保险基金使用效率，建立定点医疗机构主动控费机制，提升服务效能、惠及参保群众，就全县2023年城乡居民医疗保险基金进行指标分配，并对城镇职工基本医疗保险基金进行总额预算。现将有关事项通知如下。

一、2023年城乡居民医保基金筹资和指标分配

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，综合参保人数和历年基金使用情况，对2023年城乡居民医疗保险基金进行指标分配。

（一）城乡居民医疗保险基金筹资总额。全县城乡居民2023年参保约27万人，筹资标准960元/人/年，筹资总额25920万元。

（二）基金总额分配。提取风险基金144万元（风险基金提取总额达到当年筹资水平的10%，2592万元（2023年）-2448万元（累计已提取的风险金）=144万元）；预留城乡居民大病投保金2592万元（筹资总额的10%），预留结余金900万元，2023年城乡居民医疗保险可用基金22284万元。

（三）可用基金分配

1.集采药品结余留用金200万元。

2.县域紧密型医共体医疗费用21100万元，含县域内普通门诊、特慢病门诊、住院费用、县域外所有医疗费用和家庭医生签约服务费用）。医共体打包资金使用率在90%（含90%）以上产生结余资金按《龙陵县人民政府办公室关于印发龙陵县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费实施方案（试行）的通知》（龙政办发〔2020〕5号）规定使用，资金超支部分，由医共体牵头单位和成员单位自行承担，县医疗保障局不再做年终清算。

3.民营医院总额包干费用984万元，按照“总额控制、按月结算、年终清算”的办法进行结算。

（四）上年医共体结余指标。2022年医共体结余指标352.37万元，根据《龙陵县人民政府办公室关于印发龙陵县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费实施方案（试行）的通知》（龙政办发〔2020〕5号）文件规定，其中40%部分140万元，作为下年医共体结余指标使用，纳入基金指标分配管理。

二、2023年城镇职工基本医疗保险住院总额控制指标

（一）总额控制指标预算情况。根据各定点医疗机构前三年合规申报统支额占全县定点医疗机构统支总额比例情况，核算2023年各定点医疗机构年度总额控制指标，并根据年度总额控制指标确定月结算指标。

（二）动态调整情况。根据医疗服务能力变化、不合理支付情况及年度考核结果等因素确定，2023年度总额控制指标在上年度统支总额的基础上调增5%。

三、规范医疗行为，提高基金使用效率

为确医疗保险基金收支平衡，医保定点医疗机构应严格执行医疗保险各项政策规定，认真履行医保服务协议，健全完善与之相适应的管理制度，规范患者就医行为和医疗服务行为，不断提高医疗服务水平，保障参保人的基本医疗需求。

（一）降低住院率。坚持“能口服不肌注、能肌注不输液、能门诊不住院”的原则，严格按照入院指征收治病人，降低住院率，确保应在门诊治疗的病人，绝不纳入住院治疗。

（二）降低转院率。坚持“小病不出村、常见病不出乡、大病不出县”的原则，县域紧密型医共体要以家庭医生签约服务为抓手，加大政策宣传力度，严格执行分级诊疗转诊转院政策，降低患者就医成本，控制医疗费用，减少转外就医，降低转院率。同时，医疗机构要统筹考虑患者病情、救治水平、服务能力，积极配合做好转诊转院工作，确保患者得到及时救治。

（三）提高使用率。坚持“因病施治、合理用药、合理检查、合理收费”的原则，严格控制医疗费用不合理增长，减轻病人负担，提高医疗服务水平，降低无效医疗。认真执行常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得擅自放宽住院标准，杜绝分解住院、挂床住院、小病大治等违规行为。严格执行《云南省非营利性医疗服务价格》的收费标准，不得分解收费、重复收费，擅自提高收费标准。实行总额控制指标的定点医疗机构应提供充分的医疗服务。

附件：1.龙陵县2023年城乡居民基本医疗保险基金指标分

配表

2.龙陵县2023年城镇职工基本医疗保险住院总额控制指标

3.龙陵县2023年城镇职工基本医疗保险代四县结算住院总额控制指标

龙陵县医疗保障局

2023年4月14日

抄送：市医疗保险中心。

龙陵县医疗保障局 2023年4月14日印发