各乡镇人民政府，各医保定点医疗机构：

根据《保山市人民政府办公室关于印发保山市基本医疗保险总额控制管理暂行办法的通知》（保政办发〔2019〕10号）和《保山市医疗保险管理局关于做好医疗保险总额控制管理工作的通知》（保医保〔2019〕9号）文件精神，对全县2019年城乡居民医疗保险基金进行指标分配，并就规范定点医疗机构医疗行为提出相关要求，现将有关事项通知如下。

一、2019年城乡居民医保基金筹资和指标分配

按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，结合乡镇参保人数和历年基金使用情况，对全县医保定点医疗机构2019年使用城乡居民医疗保险基金进行指标分配，各定点医疗机构要按照“年度总额控制、按月指标结算、年终清算”的办法进行结算，年度报销基金不得超过基金总额控制指标。

（一）城乡居民医疗保险基金筹资总额。龙陵县城乡居民2019年参保28万人，筹资标准740元/人/年，筹资总额20720万元。

（二）基金总额20720万元分配使用。提取风险基金386万元（要求风险基金提取总额达到当年筹资水平的10%，2072万元（2019年）-1686万元（累计已提取的风险金）=386万元）；上交城乡居民大病保险金1680万元（按人均60元划转给市级中国人寿保险公司）；预留结余金920万元（不低于5%）；2019年城乡居民医疗保险可用基金17734万元。

（三）可用基金的分配使用。门诊报销费用占可用基金的14%约2324万元；特慢性病门诊报销费用占可用基金的8%约1400万元；生育住院报销费用占可用基金的4%约700万元；住院报销的费用为可用基金的74%约13310万元。

（四）住院报销费用13310万元的分配使用。2019年县内定点医疗机构住院费用占56.4%约7506万元，县外定点医疗机构住院费用报销占43.6%约5804万元。

（五）2019年县内定点医疗机构普通门诊总额指标和普通住院报销费用总额控制指标（详见附件）。

二、进一步规范医疗行为

为确保城乡居民医疗保险基金收支平衡，医保定点医疗机构应严格执行医疗保险各项政策规定，认真履行医保服务协议，健全完善与之相适应的管理制度，规范患者就医行为和医疗服务行为，不断提高医疗服务水平，保障参保人的基本医疗需求。

（一）降低住院率。严格按照入院指征收治病人，降低住院率，应在门诊治疗的病人，绝不纳入住院治疗。

（二）降低转院率。认真贯彻执行分级诊疗政策，严格执行转诊转院制度，降低转院率。乡镇卫生院能够治疗的疾病，不能转入县级医院和县外医院治疗；县级医院能够治疗的疾病不能转往县外医院治疗。按照医共（联）体和城乡一体化的医疗政策要求，坚持“小病不出村、大病不出乡、疑难重病不出县”的分级诊疗原则，降低患者就医成本，控制住院医疗费用,减少转外就医。

（三）确保医保基金的使用效率。减轻病人负担，提高医疗服务水平，降低无效医疗。坚持因病施治、合理用药、合理检查、合理收费的原则，控制医疗费用的不合理增涨。认真执行常见疾病诊疗技术规范，严格掌握入院、检查、治疗、手术、出院、转诊指征和标准，不得擅自放宽住院标准，杜绝分解住院、挂床住院、小病大治等违规行为。严格执行《云南省非营利性医疗服务价格》的收费标准，不得分解收费、重复收费，擅自提高收费标准。

龙陵县医疗保障局          龙陵县卫生健康局
                                                 2019年4月2日 

附件

龙陵县2019年城乡居民医疗保险基金住院、门诊总额控制指标分配表