各乡镇医保经办机构，各定点医疗机构：

为加强城乡居民医疗保险基金管理，规范医疗机构医疗行为，充分发挥医疗保险基金化解疾病风险能力，各医疗机构必须高度重视医保住院患者的管理，因病施治，并严格控制住院指征，凡发现医疗机构存在分解住院、放宽入院指征、挂床（牌）住院、小病大治等违规行为的，一律扣拨医保基金，所有费用由医疗机构自行承担，现将有关事项通知如下。

一、分解住院和挂床（牌）住院的规定

（一）以下情况视为分解住院

1.除危急重症抢救患者外，同一患者出院后因相同疾病15天（儿科病人7天）内再次住院。

2.同一患者在同一个医疗机构转科室连续住院，办理出入院。

3.就诊患者病情未达到疾病出院标准，医疗机构动员患者出院或转到其他医疗机构就诊。

4.住院期间（含入院当天）发生患者到门诊交费。

（二）挂床（牌）住院

1.患者住院期间晚上不在医院住宿的，医保办核查时病人不在医院而主治医生和主管护士又不能准确说明去向的或虽能说明但没有请假记录的为挂床住院。

2.床位费收费标准必须按照原发改部门核定的床位费标准收取，不符合规定的床位按照简易床标准收取床位费；住院病人人数大于医院实际开放住院床位数为无床挂牌住院，医保机构将扣除超床位病人的一切医保费用。

（三）小病大治

以下情况视为小病大治：将门诊患者纳入医保住院补偿的，放宽入院指征，达到出院指征仍不给予办理出院手续的；住院时间不到3天（特殊疾病、透析病人、抢救无效、病重转院、放弃治疗者除外）。

二、以下疾病住院治疗视为放宽入院指征，不属于住院补偿病种

（一）内科疾病

1.急性上呼吸道感染、听诊肺部无干、湿性罗音，体温在39℃以下且无并发症或合并症，白细胞检查在正常值内，无X线摄片诊断支持的各型肺炎或支气管炎，无喘憋的慢性支气管炎、支气管哮喘。

2.鼻炎、鼻窦炎、慢性咽喉炎、急性单纯性扁桃体炎，未出现严重的全身症状或同时存在其他伴发疾病的呼吸系统疾病。

3.一般口腔感染、牙周炎、牙科疾病。

4.胃肠神经官能症、慢性肠炎、慢性结肠炎、慢性胃炎、胃十二指肠溃疡（无并发症或合并症）、反流性食道炎；轻度以下脱水、无休克或中毒症状的急性肠胃炎或腹泻（婴幼儿、老年人、患消耗性疾病患者除外）。

5.不是急性发作期，无剧烈呕吐及影响微循环功能的眩晕综合征。

6.Hb＞9g/L的各种贫血、营养不良、消化不良、维生素和微量元素缺乏病。

7.无明显相关症状和并发症的病毒性肝炎、高血压病（高血压危象除外）、糖尿病、甲亢、甲减。

8.不属于大疱性、出血性、泛发性带状疱疹。

9.一般性皮炎、皮肤小疖肿、过敏性皮炎、神经性皮炎、疥疮、痤疮、皮癣、甲癣，散发小面积的湿疹、非重型药疹的药物性皮炎、不发热或体温＜38℃无皮损渗出（大面积红肿）的皮肤感染。

10.发热体温＜38℃、无喉梗阻休克的急性荨麻疹，无并发症的风疹、水痘。

11.不是活动期、无功能障碍的风湿性关节炎与类风湿性关节炎；不是急性发作或并发痛风肾的痛风性关节炎

12.患侧肢体可以自行活动、生活能够自理的中风后遗症的康复性治疗。

（二）外科

13.囊肿＜2cm的肝囊肿，无症状及并发症的脂肪肝、高脂血症。

14.不在发作期并无剧烈疼痛的泌尿系结石、慢性胰腺炎、慢性胆囊炎、胆石症、肝内胆管结石，手术治疗除外。

15.无持续性剧烈疼痛，不影响正常生活和工作的腰痛、坐骨神经痛、骨质增生与椎间盘突出（手术除外）、颈椎病、肩周炎、落枕、三叉神经痛、神经性头痛、脑神经衰弱、植物神经功能紊乱、癔病。

16.无并发脱肛、出血、嵌顿的肛管直肠疾病（痔）；无裂口久不愈合、便血、剧烈疼痛或伴有裂口感染、溃疡的肛裂；直径﹤3cm，无局部红肿热痛明显的肛管周围脓肿。

17.不需手术治疗的股骨头缺血坏死性疾病；无感染缺血坏死的静脉曲张病、不需手术和牵引治疗的单纯性锁骨或四肢骨折及关节脱位复位术。

18.烧伤部位不是特异性部位（头、面、颈、腋、手、足、会阴及周围骨与大关节区）、门诊能够处理、不是高龄老人合并糖尿病等影响创面愈合的轻度烧伤。

19.能够在门诊处理的范围小、损伤轻、关节功能活动无影响、患者基本生活能自理的软组织损伤、擦伤、小血肿、脚扭伤、腰扭伤（老年人或患腰椎疾病者除外）等关节韧带扭伤、骨质疏松症。

20.体表脓肿排切（痈、蜂窝组织炎除外）、脂肪瘤或体表纤维瘤（直径＜5cm）、乳腺纤维瘤，乳腺小叶增生、腱鞘囊肿、巴氏腺囊肿、甲沟炎、皮脂腺囊肿、包皮环切术等能够在门诊手术治疗的疾病。

21.无明显膀胱刺激征和尿检无白细胞或血细胞的尿路感染、前列腺炎、无手术目的或无尿储留的前列腺增生。

22.恶性肿瘤稳定期（重症支持治疗和化疗除外）。

（三）妇产科

23.取（放）环、人流（药流）术、引产等计划生育手术、不孕不育症。

24.一般妇科疾病：外阴瘙痒、外阴感染、慢性宫颈炎、宫颈糜烂、（滴虫性、念珠菌、霉菌性、细菌性、老年性）阴道炎、宫颈息肉（囊肿）、前庭大腺炎、附件炎、可通过清宫治疗的子宫内膜息肉。

25.未出现脱水、电解质紊乱的妊娠呕吐。

26.子宫肌瘤不超过孕10周子宫大小，无月经症状严重或伴贫血的非手术治疗的子宫肌瘤。

27.非手术治疗的子宫内膜炎、子宫内膜增生、子宫内膜异位症、卵巢囊肿、输卵管水肿（囊肿）、前庭大腺脓肿（囊肿）。

28.无明显症状、无排尿困难、不影响正常生活和工作的阴道壁膨出、子宫（宫颈）脱出；无粪漏和尿漏的陈旧性会阴撕裂伤。

29.慢性盆腔炎，无发热、白细胞升高的急性盆腔炎。

30.月经不调、经行头痛、痛经、闭经、更年期综合征。

31.无急性大出血伴有早期休克症状或慢性出血，血色素大于9g/L的非手术治疗的功能性子宫出血、青春期功能性子宫出血。

（四）五官科

32.病情较轻，治疗不需隔离，无并发点状角膜炎，无视力下降的急性角膜炎、结膜炎。

33.不需住院手术治疗的一般性口腔及耳鼻喉科疾病、外耳道及鼻腔异物取出。

34.鼻出血量未达200毫升以上无相关并发症的鼻出血。

（五）其它疾病

35.其它不需住院治疗的疾病。

36.医保相关文件规定不予报销病种。

三、以上规定自2019年8月1日起执行

                                                                               龙陵县医疗保障局

2019年7月31日