各乡镇人民政府，各定点医疗机构，局机关各股室、中心：

为坚决贯彻落实好省委、省政府在2019年11月至2020年1月开展全省范围内脱贫攻坚“冬季攻势”和突出问题大排查专项行动，根据《云南省扶贫开发领导小组关于开展脱贫攻坚“冬季攻势”和突出问题大排查专项行动的通知》（云开组〔2019〕30号）、《云南省医疗保障局关于开展健康扶贫医疗保障“冬季攻势”和突出问题大排查专项行动的通知》（云医保〔2019〕144号）和《龙陵县扶贫开发工作领导小组办公室关于印发<龙陵县脱贫攻坚“冬季攻势”和突出问题大排查专项行动实施方案>的通知》（龙开组办〔2019〕57号）精神，重点围绕建档立卡贫困人口应保尽保、政策连续稳定、服务便民利民开展“冬季攻势”，全面排查参保标识、待遇兑现、工作作风等方面突出问题，在专项巡视回头看和年度考核前做到各项各类问题清零，巩固健康扶贫医疗保障整改成果。现将有关事项通知如下：

一、进一步强化健康扶贫医疗保障政治责任

（一）切实履行主体责任。各乡镇各单位要坚决贯彻落实习近平总书记关于扶贫工作的重要论述，把思想和行动统一到党中央、国务院和各级党委、政府脱贫攻坚决策部署上，真正把健康扶贫医疗保障工作作为全县医保系统首要政治任务，抽调精干力量，安排专人负责，全面压实工作责任，增强政治担当，坚定打赢脱贫攻坚战的信心和决心。

（二）扎实改进工作作风。要结合“不忘初心、牢记使命”主题教育，建立“有问题没有发现就是失职，发现问题不整改就是渎职”的工作倒查机制，做实做细各项工作，坚决整治在扶贫工作中推诿扯皮、推卸责任、虚报瞒报谎报数据以及出现问题不认真核查、不及时反馈、不举一反三、不立行立改等形式主义和官僚主义，坚决防止出现“黑天鹅”、“灰犀牛”事件。

县医保局将对责任落实不到位、工作推进不力、问题多发频发、整改不扎实不到位、情况报送不及时不准确，甚至弄虚作假的单位，通报县纪委监委，并提出追责问责意见。

二、全面开展2019年度健康扶贫医疗保障工作“回头看”

各乡镇各部门要严格按照《龙陵县医疗保障局关于转发医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020）的通知》（龙医保发〔2019〕4号）要求，采取“三查七对两治理”工作措施，全面开展2019年度健康扶贫医疗保障工作“回头看”。

（一）在参保方面开展“三查”

一查建档立卡贫困人口参加城乡居民个人缴费是否足额收缴到位。重点排查有没有参保不缴费或保费未足额收缴的，有没有扶贫部门新调入建档立卡贫困人口、建档立卡贫困户新生儿还未参加基本医保的，如果有要立即收缴个人参保费用，落实资助参保费用，及时划入基金专户，做实应保尽保。

二查建档立卡贫困人口参保标识是否准确。各乡镇要安排专人对接扶贫部门，尤其是目前国贫系统数据动态调整期间，须做到精准实时掌握建档立卡贫困人口信息数据，精准标识本乡镇建档立卡贫困人口，重点是动态调入、调出人员花名册，对照花名册逐村逐户逐人核对参保标识状态，如有标识错误要立即纠正，并做好痕迹管理。

三查参加职工基本医保的建档立卡贫困人口是否存在停保状态。各乡镇要通过电话、邮件等方式，及时掌握本地参加职工基本医保建档立卡贫困人口有没有因企业欠缴等原因，导致职工基本医保中断、暂停，出现断保的情况，如果有要及时办理城乡居民基本医保接续工作，确保基本医疗有保障。

（二）在服务便民利民方面开展“七对”

一对医保信息系统、医保卡功能是否正常。核对信息系统内录入的建档立卡贫困人口人员信息有没有错误，医保卡有没有遗失或损坏。如存在系统信息错误要立即修正，医保卡功能故障的要立即补办换发。

二对信息系统中待遇参数设置是否准确。核对基本医保（包括门诊、慢特病、住院）、大病保险、医疗救助的起付线、封顶线、报销比例等各项系统参数，是否严格按照健康扶贫30条措施进行设置，如有偏差的，要立即联系系统开发商进行修改，结算错误的费用要立即清算回补。

三对医疗服务监管是否严格。对照《云南省医疗保障局关于开展扶贫领域医疗费用全面核查的通知》（云医保〔2019〕60号）所列过度医疗负面清单，看监管职责是否落实，对涉及建档立卡贫困人口医疗费是否100%核查，100%监管到位。如果没有要立即建章立制，立即落实。

四对转诊转院工作是否规范。对照《云南省医疗保障局关于认真开展巡视督查指出城乡居民转诊转院医保报销管理不严格问题整改的通知》（云医保〔2019〕97号）要求，看是否实行差异化支付政策、落实分级诊疗制度、执行双向转诊、规范下转支付政策、转诊转院经办规程，如果存在未转诊也按转诊兑现待遇、非急重症未在基层首诊事后办理转诊等人情转诊的情况，要严肃处理，应追回的资金要足额追回，并对涉及医务人员、建档立卡贫困人口通报单位和县医保局。

五对县域内“一站式”结算是否到位。核对基本医保、大病保险、医疗救助、兜底保障结算是否顺畅，有没有要求提供额外证明的情况、有没有拨付医疗机构资金不及时的情况，如有要立知立改。

六对异地就医即时结算工作是否到位。核对异地就医即时结算率是否过低，有没有因信息系统故障、医疗机构控费不到位超出自费规定、异地即时结算标准低于当地手工报销等情况，如有要深入分析原因，及时与省医疗保险异地费用结算中心联系，切实加以解决。

七对宣传培训是否到位。乡村干部、驻村工作队员、医疗机构窗口人员是否准确知晓健康扶贫医疗保障政策，是否存在看病100%报销等错误认识或过度保障宣传，如有要及时培训纠正。同时，对医疗机构通过宣传看病不花钱吸引、诱导建档立卡贫困人口小病甚至虚构病情住院治疗的，要及时进行查处。

（三）在待遇落实方面开展“两治理”

治理保障过度。全面排查是否严格执行健康扶贫30条措施，是否存在新老政策重叠、多项政策叠加、出台地方性保障政策，导致报销比例过高甚至看病不花钱的保障过度情况，如有发现立即纠正。要重点关注县级兜底保障中因超过当地农村居民人均可支配收入，住院费用报销表现为100%的建档立卡贫困人口，要逐一做好标识和说明。

治理保障不足。全面排查是否降低健康扶贫医疗保障待遇水平，定点医疗机构不执行病种付费等支付方式，分解转嫁费用，诱导建档立卡贫困患者院外购药（耗材）等影响健康扶贫医疗保障政策连续稳定的情况，如有发现立即处理。

三、做好2020年度建档立卡贫困人口参保筹资工作

各乡镇要协助县医疗保障局做好信息比对工作，做到建档立卡贫困人口参保信息同步更新。要确保“两到位”，即：建档立卡贫困人口每人每年180元定额参保补助到位，每人每年70元个人缴费到位。不得擅自拔高或降低参保补助标准，防止出现参保不缴费。对个人缴费收缴困难的建档立卡贫困人口，要依托挂钩帮扶对象、县乡干部、驻村工作队、村“两委”和村组干部，做好政策宣传和参保动员工作，及时收缴，确保应保尽保任务落实到位。力争在2019年12月底前基本完成建档立卡贫困人口年度缴费收缴工作。

各乡镇各单位在2020年1月10日前，将开展健康扶贫医疗保障“冬季攻势”和突出问题大排查专项行动情况报告报县医保局。

联系人：黄云春，电话：15331528031，邮箱：llxylbzj@126.com。

                                                                               龙陵县医疗保障局

2019年12月25日