如何促进城乡协调发展，让老百姓在村里就能享受到和城里一样的优质医疗资源？对此，云南省保山市龙陵县人民医院围绕紧密型县域医共体建设做文章，借助县级医院的优势资源和技术力量，推动乡村医疗卫生机构紧密结合、一体化协同化发展，做“全”防控措施、做“细”慢病管理、做“精”健康教育、做“实”家签服务，促进“以治病为中心”向“以健康为中心”转变，为基层群众织密健康。

做“全”防控措施，促进常态化疫情防控机制一体化

自疫情发生以来，龙陵县紧密型县域医共体坚决贯彻落实习近平总书记关于疫情防控系列重要指示批示精神及国务院联防联控机制关于“外防输入、内防反弹”各项工作要求，按照县委、县政府的安排部署，及时建立完善有关制度、方案、预案，全面落实秋冬季疫情防控工作责任，疫情防控工作取得了较好成效。

医共体总院以“党建、联建、共建”为抓手，第一时间成立由院长任组长的疫情防控救治工作领导小组，下设医疗救治、医院感染控制、消毒防控、疫情信息报送、后勤保障、巡查督查、舆情工作7个工作组，做到任务分工到组、责任细化到人，全面帮助医共体成员单位发热门诊哨点设置、分级诊疗、远程影像诊断、院内感控、业务规范等工作的指导和督导，实现了县乡两级医疗机构疫情防控的一体化。

做“细”慢病管理，促进基层慢病患者管理规范化

自医共体成立以来，医共体总院、疾病预防控制中心主动与乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构对接，加强对高血压、糖尿病等慢性病患者的健康管理，落实双向转诊功能，建立全科医生、乡村医生与专科医生“结对子”制度，按照国家基本公共卫生服务高血压、糖尿病管理项目实施细则要求，强化交流、督查、指导、考评。

总院成立“糖尿病医患俱乐部暨糖尿病诊治咨询室”，以特色专科建设为纽带，积极支持基层慢病管理能力提升，总院医师和基层医疗卫生机构全科医生、乡村医生双向选择，结成对子，专科医生负责确诊、制订个性化治疗方案，将病情稳定的慢性病患者转诊到基层医疗卫生机构；全科医生、乡村医生根据专科医生给出的治疗方案，定期随访、观察，帮助患者完善生活方式，并及时将控制不良的患者转入上级医院实施规范化治疗，共同为高血压、糖尿病等慢性病患者提供诊治与照护。

据统计，截至2020年年底，全县共管理高血压患者22409人，规范管理21943人，规范管理率97.92%，血压达标13758人，控制率61.39%，体检8858人，体检率39.53%；糖尿病患者管理3838人，规范管理人数3278人，规范管理率97.13%；血糖达标人数1906人，控制率49.66%，体检人数3391人，体检率88.35%；

做“精”健康教育，促进县域群众健康促进全覆盖

医共体在全县县域人口慢病信息管理平台基础上，以高血压、糖尿病健康管理为重点，实现区域慢性病筛查、个案管理，对慢性病患者智能化、精细化、个体化的全过程管理。

搭建健康宣教平台，设健康教育讲堂，组建健康教育宣传组，制定下发新冠肺炎健康教育处方及预防新冠肺炎等健康知识宣传单，充分利用微信公众号、短信等各种宣传方式，推送健康知识，提高县域群众健康教育知识水平；推进健康教育进单位、进乡镇、进社区、进家庭，倡导全民健康生活方式，形成健康管理、健康教育、健康促进工作合力，促进卫生健康工作从“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，解决“群众不得病、少生病”问题。

据了解，2020年1—12月，全县累计发放健康教育印刷资料41种482688份，播放健康教育音像资料379种7807次9770小时；设置健康教育宣传栏147块，更换健康教育宣传栏内容6期803次；开展公众健康咨询活动113次，参与人数25525人次；举办健康教育知识讲座866次，受教育人数34092人次；开展个体化健康教育73785人次。

做“实”家签服务，打通“医防融合”最后一公里

2020年，龙陵县全县建立家庭签约医生团队195个医生734人，共签约112065人，履约98071人，履约率为87．51%，每个团队的平均签约服务人数为574人。

家庭医生是人民群众的“健康守门人”，在维护全民健康中具有举足轻重的作用。2020年，龙陵县医保局把医保基金全额打包到医共体，其中包括医保部分的家庭医生签约服务经费，医共体根据签约居民医保总额，预先付费，年终结算，盈亏都归医共体，居民少生病，医院多结余，医患成为“利益共同体”；家庭医生签约服务团队充分发挥上级医疗机构、专业公共卫生机构作用，落实上下联动，基层首诊，急慢分治，双向转诊等政策，为签约群众提供基础性健康服务，提高基层慢病管理和服务能力，基本实现了“看得好小病，看得出大病，管得住慢病”。