索引号 | 01526268-7/20230922-00005 | 发布机构 | 龙陵县卫生健康局 |
公开目录 | 便民服务 | 发布日期 | 2023-09-22 |
文号 | 浏览量 |
医保服务:基本待遇支付政策(执行文件:保山市医疗保制度筹资及待遇政策实施细则2022年版)
(一)职工医保和职工大额医疗费用补助
门诊待遇支付:
(1)普通门诊:在一个自然年度内,参保人员每次普通门诊就诊结算,政策范围内费用统筹基金起付标准:一级及以下定点医疗机构30元,二级定点医疗机构60元,三级定点医疗机构90元,≥70周岁以上参保人员起付线按现象政策减半支付。支付比例:一级及以下定点医疗机构60%,二级定点医疗机构55%,三级定点医疗机构50%,退休人员支付比例在此基础上提高5%。普通门诊费用统筹年度最高支付限额5000元,与年度住院最高支付限额分别计算。
(2)门诊慢病、门诊特殊病、门诊急抢救等门诊待遇根据省级部门制定的支付政策统一执行。门诊特殊病17种+2023年新调整7种:年度起付标准500元,统筹支付比例90%,年度最高支付限额与住院费用年度最高支付限额合并计算。门诊慢病23种:职工门诊慢性病年度起付标准500元,支付比例80%,患一种慢病年度支付限额3000元,患两种以上慢病年度最高支付限额4000元,不与住院合并计算,门诊慢病费用不进入职工大额医疗费用补助报销。门诊急救抢救:在门诊发生符合卫生健康部门规定的急救抢救(含院前急救抢救),根据救治医疗机构级别(一级及以下按一级执行),政策范围内费用统筹基金起付标准、支付比例按照该级定点医疗机构住院起付标准、支付比例执行,统筹基金年度支付最高限额与住院年度最高支付限额合并计算。
2.住院待遇支付:(1)起付标准:一级医疗机构300元,二级医疗机构500元,三级医疗机构800元。(2)支付比例:不分疾病类型调整为:在职人员:一级医疗机构92%,二级医疗机构90%,三级医疗机构88%;退休人员:一级医疗机构94%,二级医疗机构93%,三级医疗机构92%。(3)最高支付限额:职工医保最高支付限额6.5万元,职工大额医疗费用补助最高支付限额为40万元。
(二)居民医保和大病保险
1.门诊待遇支付:
(1)普通门诊:政策范围内费用统筹基金起付标准:医保基金按50%比例报销,中药饮片处方报销比例60%,每月累计支付限额70元,年度支付额度300元,建档立卡户年度支付额度316元。
(2)门诊慢特病、门诊谈判药:除起付标准、报销比例和最高支付额度外,病种、用药和诊疗范围及其他支付政策与职工医保相同。居民慢性病门诊起付标准200元,年度支付限额1500元,起付标准以上年度支付限额以内符合政策的医疗费用基金支付60%,门诊由基本医保基金单独支付,不与年度最高支付限额合并计算。
2.住院待遇支付:
(1)起付标准:一级医疗机构400元,二级医疗机构700元,三级医疗机构900元,一个自然年度内多次住院的,起付标准不累计,每次住院均记起付标准。
(2)支付比例:一级医疗机构90%,二级医疗机构75%,三级医疗机构60%,我院二级未定等所以执行一级医疗机构支付比例。二级以上中医医院支付标准在二级以上医院基础上提高10%。
(3)大病保险:实行分段保障,普通参保人员自付政策范围内医疗费(含意外伤害住院、重大疾病住院、特殊疾病门诊患者自付政策范围内医疗费)累计超过8000元的进入大病保险报销,8000元以上至50000元(含50000元),报销比例60%;50000元以上至80000元(含50000元),报销比例70%;80000元以上,报销比例85%。在一个自然年度内,最高支付限额为20万元。
3.住院分娩:
(1)参保孕产妇在统筹区内向级定点医疗机构住院分娩,实行单病种包干支付,顺产:包干支付标准县、乡同为1800元,剖宫产:县级2700元,乡级2100元。
(2)参保孕产妇在州市级以上定点医疗机构住院分娩,实行单病种限额支付,顺产:支付限额2400元,剖宫产:支付限额3400元,住院医疗费用达不到限额标准的医保基金按实际费用支付,超出标准的,医保基金限额支付,超出限额部分由个人承担。