龙陵县创建高血压、糖尿病健康俱乐部实施方案

一、背景

高血压和糖尿病是当今世界最广泛流行的心血管疾病和内分泌疾病，又是引起冠心病、脑卒中和肾功能衰竭的重要危险因素，其并发症的死亡率及致残率位居第一，被称为“无声的杀手”。50年来，我国高血压和糖尿病的患病率呈明显上升趋势，2002年全国三部委联合抽样调查显示：2002年我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，糖尿病为9.7%；目前全国现有高血压患者人数达2亿，糖尿病患者人数达9700万。我县现已发现并纳入管理的高血压患者21678人，糖尿病患者3625人，但根据发病率来估算我县的病人数远远大于这两个数字，防控形势相当严峻。2008年4月29日卫生部发布的我国第三次死亡原因结果提示：心脑血管疾病是我国农村的首位死因，由此造成的经济损失和社会、家庭和个人的负担更是难以估计，而造成心脑血管和慢性疾病的罪魁祸首主要就是高血压和糖尿病。相比之下，我国人民对高血压和糖尿病的认识严重不足。诸多调查资料显示我国高血压病和糖尿病存在“三高、三低、三不”现象：“三高”即高患病率、高危害性、高增长趋势；“三低”即知晓率低、治疗率低、控制率低；“三不”即病人普遍长期存在不服药（无规律服药）、不坚持测量血压、不重视非药物治疗。目前我国高血压、糖尿病防治工作仍处于较低的水平，而防治与合理用药的最根本途径是社会动员，预防为主，防治结合。依靠基层医务人员与患者，积极开展社区高血压、糖尿病三级防治，需强调的是一级预防优于二级预防；全人群策略优于高危人群策略、整合的危险因素管理优于单个危险因素的干预。基于以上因素，县卫计局决定结合国家基本公共卫生服务项目在全县范围内开展高血压、糖尿病健康俱乐部创建工作。

二、工作目标

（一）提高高血压和糖尿病的关注度

我国最新的调查结果（2004年—2005年）提示：我国高血压患者知晓率为48.4%，治疗率为38.5%,控制率为9.5%，治疗者控制率为24%，糖尿病患者知晓率为10%，治疗率为30%，控制率为7%。可见，我国的三率还较低。而我县属于边远山区贫困县，三率更低，只有提高三率才能够有效地预防和控制高血压、糖尿病。通过俱乐部创建工作，使高血压、糖尿病的知晓率、治疗率和控制率分别达到50%、90%、50%和60%、90%、20%以上。探索临床医生介入慢性病防治管理工作模式，解决基层慢病防治专业技术能力不足问题。

（二）降低高血压和糖尿病发病的危险因素

高钠低钾饮食为我国高血压患病的主要危险因素，平均每日摄入钠盐增加2克，收缩压和舒张压分别增加2.0和1.2mmHg。另外，超重和肥胖、过量饮酒、精神紧张、缺乏体力活动也是高血压和糖尿病的可逆危险因素。通过行为干预有效减少高血压、糖尿病危险因素，降低并发症、死亡率及致残率。

（三）对患者进行个体化规范化治疗

高血压、糖尿病患者必须针对不同原因、不同靶器官进行个体化治疗，才能达到最佳效果。通过俱乐部活动，采取一对一健康指导和评估方式，达到个体化规范化治疗的目的。

三、目的要求

建全高血压和糖尿病患者档案；通过俱乐部的形式，提高人群高血压和糖尿病的知晓率、治疗率、控制率；减少心血管疾病和糖尿病并发症整体危险因素。通过降低或消除高血压和糖尿病的危险因素，控制不断上升的患病率；预防和控制高血压和糖尿病的并发症、降低致残率和死亡率，提高患者生活质量，改善人群心血管健康状况。

四、具体实施方法

（一）成立组织机构，保障工作质量

为确保工作顺利推进，县卫计局决定成立健成立龙陵县高血压、糖尿病健康俱乐部创建工作领导小组。

组 长：闫义智 县卫计局党委书记、局长

副组长：杨树春 县卫生局副局长

段文阳 县疾控中心主任

成 员：杨继成 县人民医院院长

董辉云 县中医医院院长

李家堂 县疾控中心副主任

寸勐震 县疾控中心慢病科科长

杨福娣 县疾控中心慢病科医师

高明皎 县人民医院内一科主任

廖硕发 县人民医院内二科主任

饶权锋 镇安镇中心卫生院院长

房家卫 勐糯镇中心卫生院院长

孙玉国 龙江乡中心卫生院院长

段双寿 象达镇中心卫生院院长

蒋洪应 平达乡中心卫生院院长

杨东兴 龙新乡卫生院院长

李文波 腊勐镇卫生院院长

寸代金 碧寨乡卫生院院长

何学寿 木城乡卫生院院长

尹万仲 河头卫生院院长

领导小组负责高血压、糖尿病俱乐部创建的组织、协调工作，下设办公室在县疾控中心，由李家堂任办公室主任，寸勐震、杨福娣为成员，负责具体工作。

（二）明确职责，稳步推进

1.县疾控中心负责制定实施方案，并牵头组织实施、收报工作开展情况、就工作开展情况进行评价和整改完善、对俱乐部活动进行综合分析评估。

2.县人民医院负责技术指导和业务培训。对卫生技术人员开展业务培训是高血压、糖尿病俱乐部开展的重要工作，提高卫生技术人员的水平，才能为今后的工作打下基础，县人民医院负责对全县各乡镇卫生院和村卫生室医务人员培训、对高血压和糖尿病患者进行健康讲座咨询及健康指导和评估。

3.各乡镇卫生院提供高血压、糖尿病俱乐部场地，负责组织本地医务人员和患者参加培训和开展工作，要指定专人负责俱乐部工作，负责完成活动的计划、总结和相关表格的填写，每次活动结束后及时将各种资料收集、录入上报县疾控中心慢病科。

4.深入基层进行患者行为干预教育：县疾控中心、县人民医院定期抽调相关专业技术人员到开展活动乡镇进行健康讲座和现场咨询指导一次。

5.为保证俱乐部创建的规范性，先试点，后推广。2014年已首先在镇安、腊勐、龙新3个试点乡镇开展了活动并取得了一定成果，得到了省、市业务部门的充分肯定，2016年推广至龙江乡，2017年在碧寨乡进行推广，至2020年覆盖全县所有乡镇。还未开展俱乐部创建工作的各乡镇卫生院结合本单位实际，积极做好筹备和计划，主动与县疾控中心联系创建工作的开展。

6.俱乐部活动开展具体程序为：一是县医院专家对乡镇卫生院和村卫生室医务人员进行高血压、糖尿病诊断、治疗、随访、健康指导、用药指导、血糖血压控制评价的规范培训；二是对高血压、糖尿病患者开展健康讲座和现场咨询，与患者进行互动；三是活动结束后疾控中心和县医院对开展活动的村进行综合效果评估。

7.积极争取培训项目，提高基层慢病防治专业技术能力。我县卫生技术力量薄弱，通过项目实施、培训，可以提高我县基层医务人员的技术水平，为基层培养更多的优秀人才。

五、经费保障

创建高血压、糖尿病健康俱乐部的工作经费从县疾控中心历年结余基本公共卫生服务项目经费中列支。