一、出台背景

为深化医疗卫生体制改革，建立健全分级诊疗制度，提高医疗卫生服务能力，保障参保群众合法权益，实现90%患者留在县域内就诊目标，推动医疗保障持续健康发展。根据《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）、《保山市医疗保障局保山市财政局保山市卫生健康委员会保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12号）文件精神，我县实行城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革，制定本实施方案。

二、总体目标

健全医保支付机制和利益调控机制，实现医保基金收支平衡，提高医保基金使用效率；促进医疗机构主动规范诊疗行为、控制成本、合理收治和转诊患者，引导医疗资源合理配置和患者有序就医。调动医务人员服务积极性，提升基层服务能力和服务质量，实现医疗机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变，促进紧密型县域医共体建设，保障广大参保人员基本医疗权益，提升群众的获得感和满意度。

三、主要内容

《方案》的主要内容包括实施范围、打包方式、保障待遇、资金拨付、结余资金使用、年度考核及费用清算。

（一）打包方式。全县城乡居民基本医疗保险当年筹资总额，扣除大病投保金、风险调剂金、预留结余金、民营医院所需包干费用、精神病人头包干费用、预留县域外费用结算指标后，剩余指标全额打包给医共体（含家庭医生签约服务费用）。参保人员在医共体就医，应由城乡居民基本医疗保险基金支付的医疗费用。村卫生室由乡（镇）卫生院管理，村卫生室发生的城乡居民医保费用按所属乡（镇）汇总，以乡（镇）卫生院为单位按月申报，纳入医共体年度指标。

（二）保障待遇。医共体做好城乡居民的基本医疗服务工作，统筹使用打包资金，对所包干参保人群因病就医产生的门诊（包括普通门急诊、慢性病门诊、特殊病门诊）、住院、生育分娩等医疗费用，根据城乡居民基本医疗保险有关政策规定，按照因病施治、合理诊疗的原则落实各项保障待遇。

（三）资金拨付。一是打包资金实行“年初包干、按季预拨、季末清算、年终结算”方式。根据基金到位情况按季度将打包资金的80%（含“4+7”药品带量采购首付的30%），于季度首月据实预拨付至医共体牵头单位（剩余20%年度末审核、检查、考核后拨付），医共体再将资金按内部分配方案于当月拨付到各成员单位（含村卫生室），并向县医疗保障局报备。二是县域外定点医疗机构代结算的城乡居民当年门诊（含慢性病门诊、特殊病门诊）和住院产生的医疗费用，由县医疗保险服务中心按原结算方式结算。统筹区外参保人员到医共体定点医疗机构产生的符合政策的就医报销费用，由县医疗保障局审核后据实拨付，不占用医共体年度指标。

（四）结余资金使用。在确保医疗水平不降低、服务质量有保障的前提下，医共体牵头单位必须强化医疗机构的内部管控，提高控费的积极性和主动性，变被动控费为主动控费，促进医疗机构从规模扩展向内涵式发展的转变。结余资金实行专账核算，打包资金使用率在90%（含90%）以上的，其中40%作为医共体下年度结余指标，60%由医共体成员单位按规定制定方案并报有关部门同意备案后用于医疗事业发展；使用率在90%以下的据实拨付，结余资金不予留用。资金超支部分，由医共体牵头单位和成员单位自行承担，县医疗保障局不再做年终清算。

（五）年度考核及费用清算。按照“综合考核、激励约束、风险共担”的原则，研究制定《龙陵县城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费考核方案》，每年对医共体牵头单位和成员单位进行年度考核。县医共体领导小组协调县医疗保障局负责对医共体牵头单位进行年度考核，对成员单位进行抽考；县医共体牵头单位负责对成员单位进行年度考核，并将考核结果上报县医共体领导小组和县医疗保障局。考核时借助单病种管理、疾病诊断有关分类（DRGs）等工具，建立与改革相适应的绩效考核机制，将县级医院出院病例总权重数与病例组合指数（CMI）、县域内就诊率、转外就医率、基层诊疗量和费用占比、双向转诊比例、医疗资金流向、个人负担水平、患者满意度，以及政策落实和管理效率等作为重点考核指标，考核结果作为拨付剩余资金的主要依据，并与下年打包资金额度挂钩。

四、涉及范围

县人民医院、县中医医院、县妇幼保健院、县疾控中心和10个乡镇（中心）卫生院等医共体成员单位（民营医院除外）。

五、执行标准

按照《国务院办公厅进一步深化基本医疗保险支付方式改革指导意见》（国办发〔2017〕55号）、《云南省医疗保障局云南省财政厅云南省卫生健康委员会云南省人力资源和社会保障厅关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（云医保〔2019〕35号）、《保山市医疗保障局保山市财政局保山市卫生健康委员会保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》（保医保〔2019〕12号）等文件规定执行。

六、注意事项

（一）严格按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立“总额包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制，加强日常审核监管，严肃查处违法违规行为，提高医保基金使用效率，保障参保人员基本医疗需求。在保障基金安全的前提下，鼓励医共体在体制机制上创新，促进定点医疗机构从规模扩张向内涵式发展。

（二）为确保医保基金有效运行，以打包付费为切入点，统筹推进医疗、医保、医药“三医联动”改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，破除以药养医、基金收不抵支难题，推动公立医院改革，落实分级诊疗制度。

（三）合理配置医疗资源，体现公益性。全县公立医院和社会办医医疗机构一视同仁，平等对待，促进共同发展。按照公开、公平、公正、透明的原则，制定科学合理的分配机制、管理机制、考核机制，主动接受社会监督。

（四）完善卫生体系、整合医疗资源，促进县乡均衡发展，逐步提高基层医疗卫生服务能力，最大限度发挥医保资金的使用效率，全面提升人民群众在医疗保障和卫生健康领域的获得感、幸福感、安全感。

七、关键词解释

（一）三医：指医疗、医保、医药。

（二）城乡居民基本医疗保险总额控制打包：指全县城乡居民基本医疗保险当年筹资总额，扣除大病投保金、风险调剂金、预留结余金、民营医院所需包干费用、精神病人头包干费用、预留县域外费用结算指标后，剩余指标全额打包给医共体（含家庭医生签约服务费用）。

（三）龙陵县紧密型医共体：指以龙陵县级医院为龙头、专业公共卫生服务机构参与、乡镇卫生院为枢纽、村卫生室为基础的一体化管理和发展的紧密型县域医疗卫生共同体。

八、惠民利民举措

（一）推进医共体建设。不断优化资源布局，提升医疗服务能力，医共体内部建立不同医疗机构平等对话协商机制，形成目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，使医共体成为服务、责任、利益、管理、发展共同体。

（二）提升基层服务能力。通过绩效管理和技术指导，合理分配打包资金，提升乡镇卫生院和村卫生室服务能力，织密补牢医疗服务网底。以家庭医生签约和基本公共卫生服务为依托，加强慢病管理和健康服务，做细做实家庭医生签约服务，提高群众满意度。

（三）保障参保人权益。不折不扣落实各项医疗保障政策，兑现保障待遇，确保参保人待遇水平不降低。认真落实分级诊疗，逐步实现“基层首诊、分级诊疗、急慢分治、双向转诊”，民营医院要宣传和鼓励未治愈患者及时向县级医院转诊，就诊患者需转出县外住院的，由医共体牵头单位统一审批，有效控制医疗费用不合理增长。