索引号 | 11533024MB1630821C-/2021-0720011 | 发布机构 | 龙陵县医疗保障局 |
公开目录 | 发展规划 | 发布日期 | 2021-07-20 |
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一、医保的筹资标准与待遇方面
一是龙陵县城乡居民医保筹资标准与市级一致,2020年每人每年缴费250元,财政补助每人520元,2021年每人每年缴费280元,财政补助每人550元,城镇职工医保筹资为单位8.7%,个人2%。在待遇设定中以市级出台的文件为依据,结合龙陵县基金收支情况制定政策。从目前基金情况来看,城镇职工医保基金结余情况处于正常可控状态,城乡居民医保基金结余较少,存在运行风险。建议实行省级统筹,进一步规定城乡居民参保缴费,参保群众对近几年连续调整缴费标准抵触性很大。
二是城镇职工大病保险低筹资高保障矛盾突出。2013年至今,保山市城镇职工大病保险筹资标准为256/人年,居全省倒数第4位,比全省平均水平低24.26%。单位缴纳196/人年,居全省倒数第5位,比全省平均水平低28.72%。而城镇职工报销标准累计上限达46.5万/人•年,居全省第1位,比全省平均水平高18.1%。加之保障基数和政策要求,保障标准不断提升,低筹资高保障导致筹资额收不抵支的矛盾突出。依据2015-2018年统计数据,城镇职工大病保险赤字约2578万元。
二、整合城乡居民医疗保险方面
一是城乡居民医疗保险制度整合后实行市级统筹,在基金支出、居民医疗利用等方面,最大限度发挥了基金大数效应,群众就医率不断提高,医疗费用不断增大,导致医保基金支出过快增长。
二是实施健康扶贫导致基金运行压力剧增。健康扶贫30条的落实,群众就医率不断提高,医疗费用不断增大,大病保险资金收支平衡压力剧增。
三、医疗保障体系建立方面
一是已经建立了基本医保、医疗救助、大病保险、允许社会保障卡个人帐户超过1000元以上部分购买商业保险。特别是城镇职工、城乡居民大病保险,采取商保机构与经办服务机构合署办公的方式,提高服务水平,组建了专业大病案件核查队伍,认真履行大病医疗保险理赔职责,特别是在医疗费用核查中发挥了重要作用。
二是建立多层次的医疗保障体系,完善基本医保制度,结合医疗救助,合并实施生育保险和职工基本医疗保险,我县严格执行《保山市生育保险和职工基本医疗保险合并实施办法》(保政办发〔2019〕43号)文件,做到参保对象统一、缴费标准统一、基金征缴统一,结算平台统一。
三是加快医保信息化建设,开通健康保险业务管理信息系统,上线“一站式”结算系统,研发智能审核系统,对接大病保险与基本医保信息系统,提升了服务水平。建立就医案件核查机制,联合建立对基本医疗保险、大病保险医疗违规费用的共同核查制度。
四、深化医保支付方式改革方面
一是根据《保山市医疗保障局保山市财政局保山市卫生健康委员会保山市人力资源和社会保障局关于印发开展县域内城乡居民医疗保障资金按人头打包付费试点工作的指导意见的通知》(保医保〔2019〕12号)等文件精神,我县2020年实行城乡居民基本医疗保险总额控制打包付费支付方式改革,不断提高医疗卫生服务能力,保障参保群众合法权益,实现90%患者留在县域内就诊,推动医疗保障持续健康发展。
二是实施医疗保险基金总额控制,按照“以收定支,收支平衡,略有结余”的基金管理原则,通过总额控制促使医疗机构提效率、降成本,减少不合理医疗等管理手段来控制医疗费用的过快增长,但也有可能出现拒推患者和减少服务量等问题。
五、完善健康扶贫政策
一是持续抓好建档立卡贫困人员100%参保。积极加强与税务部门的沟通联系,全面排查建档立卡贫困人员未参加医疗保障情况,及时进行催缴,确保建档立卡贫困人员100%参加基本医疗保险和大病保险。
二是持续抓好医疗保障扶贫政策待遇落实。认真落实基本医疗、大病保险、医疗救助、兜底保障政策,持续开展“一站式”结算,聚焦保障不力和过度保障抓好整改落实工作。
三是持续抓好医疗保障政策宣传。及时将最新医疗保障政策宣传到村、到组、到户,使其广大群众作政策明白人。
四是持续抓好家庭医生签约服务工作。协助县卫健局抓实抓好家庭医生签约工作,全面掌握辖区内建档立卡贫困人员、妇女儿童、特慢病患者情况,因人而异、精准施策,培养广大群众健康意识,促进医患和谐关系。
六、强化医保基金监管
一是持续打击欺诈骗保。将打击欺诈骗保作为一项常态化工作,全面提升基金监管水平。
二是加大督查检查力度。采取邀请周边县区稽核能手交叉开展工作,聘请第三方力量加强医保基金监管,函请大数据中心有偿服务,推送“两定”机构运行问题和不足,加大处置力度,确保医保基金健康平稳运行。
三是巩固审计发现问题整改成果。充分运用市级医疗保险基金专项审计结果,深挖问题根源,剖析表现形式,勇于担当作为,以问题为导向,以案促改,及时查缺补漏,完善相关管理制度,对违反“医疗服务协议”管理规定的,严肃处理。
七、加强信息化建设
全面推进医保信息化建设,加快医保业务线上办理步伐,探索医保经办业务网上办理新模式,推广定点医药机构医保费用结算系统化,优化异地就医结算功能,巩固统筹区内医保信息系统“一站式”结算工作成效。落实好电子医保凭证、慢性病定点药店等医保便民措施,让群众就近就便享受医保待遇;主动协助两定机构开展异地就医联网结算服务,让异地参保人员异地就医更便捷,让本地患者外出就医结算更快捷。