有关定点医药机构：

根据《保山市医疗保障局关于组织实施2022年度利用死亡人员信息骗取医保基金专项核查的通知》要求，经认真排查，2022年1月至2023年5月期间，龙陵县有11家定点医药机构存在未有效核验参保人员医保就医凭证导致医疗保障基金损失的问题。根据《龙陵县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《龙陵县基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》，经研究，决定对违规定点医药机构进行以下处理。

一、违规情况

（一）龙陵县人民医院

1.参保人石某某，于2022年4月21日死亡，2022年5月16日至2023年8月15日期间，该参保人信息先后5次在龙陵县人民医院门诊发生结算信息，累计基金支付622.93元。

2.参保人双某某，于2022年7月31月死亡，2022年9月22日在龙陵县人民医院急诊科发生结算信息，基金支付86.88元。

（二）龙陵县平达乡中心卫生院

3.参保人杨某某，于2022年6月28日死亡，2022年8月7日在平达乡河尾社区卫生室发生结算信息，基金支付18.80元。

（三）龙陵县碧寨乡卫生院

4.参保人孔某某，于2022年4月22日死亡，2022年7月2日在碧寨乡梨树坪社区卫生室发生结算信息，基金支付26.70元。

（四）龙陵县勐糯镇中心卫生院

5.参保人银某某，于2022年7月2日死亡，2022年9月26日在龙陵县勐糯镇中心卫生院发生结算信息，基金支付12.56元。

（五）龙陵县腊勐镇卫生院

6.参保人董某某，于2022年5月3日死亡，2022年5月8日在龙陵县镇安镇八〇八社区卫生室发生结算信息，基金支付27.22元。

（六）龙陵县龙江乡中心卫生院

7.参保人杨某某，于2022年12月7日死亡，龙江乡中心卫生院于2022年12月10日录入家签结算，该人长期在外地居住，实际相关机构未曾履约服务过该参保人，基金支付12.00元。

（七）龙陵县木城乡卫生院

8.参保人杨某某，于2022年6月2日死亡，2022年6月9日至2022年9月15日期间，在龙陵县木城乡老满坡村卫生室发生6次结算信息，基金支付110.97元。

（八）龙陵县镇安镇中心卫生院

9.参保人张某某，于2022年3月4日死亡，2022年3月9日在龙陵县镇安镇中心卫生院发生结算信息，基金支付2.10元。

（九）龙陵县龙山镇河头卫生院

10.参保人许某某，于2022年2月21日死亡，2022年12月13日在龙陵县龙山镇河头卫生院录入家签结算，实际相关机构未曾履约服务过该参保人，基金支付12.00元。

（十）保山安利医院

11.参保人王某某，于2022年8月30日死亡，2022年9月19日在保山安利医院发生结算信息，基金支付102.67元。

（十一）云南龙马药业有限公司龙陵龙华路连锁店

12.参保人张某某，于2022年3月8日死亡，2022年3月11日在云南龙马药业有限公司龙陵龙华路连锁店发生结算信息，基金支付915.65元。

13.参保人沈某某，于2022年11月10日死亡，2022年11月23日、2022年12月5日，在云南龙马药业有限公司龙陵龙华路连锁店发生3次结算信息，基金支付1753.60元。

14.参保人何某某，于2022年6月27日死亡，2022年7月29日在云南龙马药业有限公司龙陵龙华路连锁店发生结算信息，基金支付1387.84元。

二、处理决定

1.根据《龙陵县基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》第五十六条、《龙陵县基本医疗保险定点零售药店医疗服务协议》第四十一条之规定，责令以上定点医药机构于2023年10月24日前追回违规医保基金，并上缴至龙陵县医疗保障基金专户。

定点医院上缴账户信息：账号：2500019822867012-1000，户名：龙陵县医疗保障局基本医疗保险，开户行：云南省农村商业银行股份有限公司，备注栏注明：***医院死亡人员违规报销医保资金。

定点药店上缴账户信息：账号：53001727236050202138-0001，户名：龙陵县医疗保障局，开户行：中国建设银行龙陵支行，备注栏注明：***药店死亡人员违规报销医保资金。

2.约谈违规定点医药机构相关负责人，对死亡人员家属进行医疗保险法律法规宣传教育。

3.在全县定点医药机构范围内对违规定点医药机构进行通报批评。

三、相关要求

一是各定点医药机构要严格按照要求整改，并于规定时间完成违规资金清退，逾期未清退的，县医保局将按照相关规定从严、从重处理。

二是各定点医药机构要引以为戒，以问题为导向，举一反三，以点带面认真梳理排查各类违法违规使用医保基金问题，加强内部协同配合，督促医师、药师严格核验参保人身份信息，防止利用死亡人员信息违规使用医保基金问题，如再次发生类似问题，医保部门将严格依法依规从严从重处理。

三是各定点医药机构要严格按照《关于全面排查冒用死亡人员参保信息骗取医保基金等违法违规行为的通知》（龙医保发〔2022〕10号）文件要求，做好死亡人员信息及时报送工作，从源头杜绝利用死亡人员信息违规使用医保基金情况发生。

龙陵县医疗保障局

2023年10月18日