云南省龙陵县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实新时代党的建设总要求，“十化”抓实党建促医疗保障工作，党支部凝聚力和战斗力得到不断强化，战斗堡垒作用和党员先锋模范作用得到充分发挥，呈现出组织坚强、队伍实干、活动丰富、作用良好的工作局面。

待遇保障健全化。明确保障内涵、厘清待遇支付边界，严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题。提高职工医保待遇水平，城镇职工基本医疗统筹基金最高支付限额由5万元提高到6.5万元，大病保险最高支付限额由18万元提高到40万元。统一城镇职工和城乡居民门诊特慢病保障病种及用药范围。提高城乡居民住院分娩医保待遇，县乡医疗机构分娩费增加300元。全面推进生育保险和城镇职工基本医保合并实施，抓好“两病”门诊用药保障。不断增强城乡居民基本医疗保险和大病保险保障能力，逐步提高筹资水平和支付水平，统一大病保险待遇标准；加强医疗救助托底保障，救助对象精准识别机制更加健全；做好综合保障，实现一站式服务、一窗口办理、一单制结算。截至2021年11月底，全县基本医疗保险参保率99.21%，城镇职工医保政策范围内住院费用报销比例达69.1%，城乡居民达67.2%。建档立卡贫困人员实现应保尽保、医保扶贫政策待遇应报尽报，全县建档立卡贫困人员64539人100%参加基本医疗保险和大病保险，贫困人口经“四重制度保障”后住院和门诊特慢病费用实际报销比例稳定在89%以上。2018年以来，全县医保扶贫政策累计惠及贫困人口就医4.43万人次，医疗费用报销1.45亿元，助力近2800户因病致贫家庭精准脱贫，“基本医疗有保障”突出问题得到有效解决。

基金监管法制化。党员带头，积极学习宣传贯彻《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等医疗保障法律法规，共开展专题学习10余次，微信公众号发布《条例》内容600余条、政府网站发布100余条、电视台播放12期、微信朋友圈广告发布16万条次，发放《条例问答手册》《条例宣传折页》38万余份，张贴海报500余张，构建全社会共同关注、参与、支持打击欺诈骗保和维护基金安全的良好氛围。积极参加行政执法考试，提高行政执法效能，目前单位持证人员5人，均为党员同志。建立龙陵县打击欺诈骗取医疗保障基金联席会议制度，强化统筹协调，形成工作合力；与卫健局、公安局联合下发《龙陵县打击欺诈骗保专项整治行动实施方案》，在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理；建立健全与县卫健局、县市场监管局等部门的联合检查、案件通报等工作机制，形成多部门联合、协同推进的监管态势；与民政局建立低保、特困供养人员、死亡人员等信息共享机制，确保符合医疗救助对象及时享受医疗救助，死亡人员及时停保。充分利用医保智能监管平台，对医疗机构违规诊疗行为早发现、早提醒。及时修改完善定点医疗机构医保服务协议，针对检验检查费用、次均费用居高不下的实际情况，科学测定检验检查占比、次均费用控制指标。运用大数据分析及第三方专业力量，加强对医疗机构诊疗行为的监督检查，堵塞监管漏洞。2019年以来，共扣减、追回、拒付医保基金800余万元。

支付方式改革前沿化。积极推动“三医”联动，党员干部先后到祥云、临沧、厦门学习考察外地先进经验，在全县公立医疗机构率先开展按人头打包付费改革，实行县域内医共体医保资金总额打包付费，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，建立“总额包干、结余留用、超支自负”的激励与责任机制，强化内控自律，提升医保资金使用效率，切实增强人民群众的获得感和满意度。实施打包付费工作以来，有序就医格局基本形成，县域医疗卫生服务能力和医保基金效能明显提升，医疗机构主动控费意识逐渐显现。2020年，全县县域外转率为21.96%，同比下降3.9%，外转人次降低2714人，县域外转资金下降4.44%；县级医院共下转124人次，乡镇卫生院共规范上转病人930人次。2021年1-7月，县域外转率20.35%，同比2020年降低2.09%，比2019年降低5.11%；县级医院共下转乡镇卫生院150人次，乡镇卫生院共规范上转病人1385人次。2020年医共体共申报医保基金13422.99万元，超同年总控打包付费指标11828万元的13.48%。2021年1-7月，医共体使用医保基金7573.04万元，占全年医共体可使用医保基金的58.48%，按照2020年医共体月均使用医保基金1118.58万元测算，8-12月份使用医保基金5592.91万元，预计2021年医共体使用医保基金13165.95万元，超年度总控打包付费指标12950万元的1.67%。

药品集采惠民化。认真贯彻落实党中央、国务院、省、市关于药品集中带量采购和使用的工作安排部署以及《国务院办公厅关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》（国办发〔2019〕2号）《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》（医保发〔2019〕18号）等相关文件精神，积极组织医共体开展药品和耗材集中带量采购工作，切实减轻群众医药负担，减少医共体基金超支风险。2019年开展集采工作以来，我县共组织集中采购6批次，229个药品，476个品规，共完成国家药品、耗材集中带量采购金额3129.65万元，入库金额2962.78万元，入库率94.6%，药品价格平均降幅达58.69%，医共体9家医疗机构药占比降至25%以下，共节约医保基金4209.28万元。

医保服务信息化。切实做好跨省异地就医自助备案宣传，推广使用国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序和云南一部手机办事通APP等线上服务渠道，为参保人提供自助办理异地就医备案服务。遵循“免证明材料、免经办审核、及时开通、即时享受”的原则，探索医保经办业务网上办理新模式，将特、慢病的审核认定和复审等管理服务工作交由定点医疗机构直接办理，实现西南五省跨省异地就医普通门诊直接结算。推行“互联网+医保”银行联网代征新模式，参保人员通过多种方式启动联网代征，全县共有参保群众28万余人次每年通过银行联网代征线上线下缴纳了城乡居民医疗保险费8000万余元，有效提高了基金征缴工作效率。

医保服务“一卡（码）”化。于2020年9月1日全面启动医保电子凭证推广使用，成立党员志愿服务先锋队，通过多渠道宣传，全方位动员，面对面展示，手把手教学，让广大群众亲身感受看病就医、扫码购药、信息查询的方便快捷，真正实现“一码在手、医保无忧”。截至目前，全县共完成激活29.46万人次，激活率达74.76%，居全市第一。

医保系统智慧化。按照国家、省市的统一安排部署，成立党员突击先锋队和工作专班，及时推进相关工作。8月5日，国家医疗保障信息平台在保山正式上线运行，同时全省启用新的异地就医结算子系统，全国统一的医保信息系统在保山正式落地应用。该平台覆盖了全县138家医疗机构和101家定点药店（诊所），将为全县30万多参保人提供更方便快捷、优质高效的医保服务。医保信息平台上线后，改变了目前医保信息系统标准不统一、数据不互认，系统分割、难以共享，区域封闭的弊端，实现了医保业务编码标准统一、医保数据规范统一和医保经办服务统一，为医保业务办理提供标准化支撑、为监督管理提供智能化支撑、为公共服务提供便捷化支撑、为决策分析提供大数据支撑。依托医保信息化平台，将大幅提升医疗保障服务能力和服务水平。

经办服务标准化。制发《龙陵县医疗保障局医保经办服务工作的通知》，明确经办业务程序、服务事项、办理流程。在业务大厅摆放办事流程图示，张贴费用报销所需材料清单；开通龙陵县医疗保障局微信公众号，将政策、流程、工作动态、经验做法适时推送，搭建政务交流平台，提高办事效率，接受群众监督。

事项审批便捷化。建立党员模范先锋岗，采取即审即办、快审快办，减少工作积压，减轻群众负担，提高群众满意率。加快推进服务事项网上办理，采取常规事项“不见面办”、紧急事项“及时办”、特殊事项“便民办”、周末假日党员“值班办”等措施，不断提高运行效率和服务质量。

队伍建设专业化。加强经办队伍建设，利用外出学、周一学、交流学、培训学、专家授课学、党员干部专题学等方式，不断提升干部队伍政策水平和业务能力，着力培养新时代医保队伍的“行家”、医保政策的“专家”。实行党员楼长制，抓纪律、管作风、提效率。开展“好差评”制度，督促经办人员履职尽责，建立健全公共服务的长效机制，推动医疗保障工作理念、制度、作风深刻变革、全面提升。